Das „Problem Cytotec“: Optimale Dosierung von Misoprostol weiterhin unklar

Die Diskussion rund um das Arzneimittel Cytotec^® Anfang des Jahres hatte auch einige pharmazeutische Komponenten: Hinter dem „Wehensturm“ in der „Süddeutschen Zeitung“ steckte unter anderem die Problematik, dass Cytotec^® für die Geburtseinleitung nicht zugelassen ist. Dennoch äußerten sich Experten grundsätzlich einig dazu, dass der enthaltene Wirkstoff Misoprostol seinen berechtigten Platz in der Geburtseinleitung findet. 

Allerdings gab es schon seit Jahren keine gültige Leitlinie für die Geburtseinleitung mehr. In der Folge wurde diese offenbar doch recht uneinheitlich gehandhabt. Ärzte konnten sich somit nicht nur durch fehlende Leitlinien alleingelassen fühlen, sondern auch von der Pharmaindustrie, die kein für die Indikation zugelassenes (orales) Arzneimittel auf dem Markt zur Verfügung stellte. 

Pharmazeutische Firmen sollen oft von der Beantragung einer Zulassung bei Schwangerschaft Abstand nehmen, wegen der aufwändigen zusätzlichen Zulassungsstudien und den möglichen weitreichenden juristischen und finanziellen Folgen für die Firma – falls Nebenwirkungen gemeldet werden.

Cytotec^® ist eigentlich ein „Magenschutzmittel“ von Pfizer mit dem Wirkstoff Misoprostol, das laut Lauer-Taxe in Deutschland nur noch von drei Parallelimporteuren vertrieben wird. Zugelassen ist es in diesen beiden Indikationen:

• Zur Vorbeugung und Behandlung von medikamentenbedingten (zum Beispiel Antirheumatika, Acetylsalicylsäure) Magenschleimhautschädigungen.
• Zur Behandlung von akuten Zwölffingerdarm- und Magengeschwüren.

Die Dosis pro Tablette beträgt 200 µg. Nach DAZ.online-Recherchen wurde Anfang des Jahres schnell klar, dass nicht der enthaltene Wirkstoff Misoprostol in der Geburtseinleitung an den Pranger gestellt werden sollte. Denn dieser war und ist auch in entsprechend zugelassenen Präparaten (vaginale Applikation, statt Tablette) enthalten, welche ähnliche Risiken mit sich bringen. 

Im März 2020 war schließlich noch ein Rote-Hand-Brief zu Cytotec^® erschienen, dessen Veröffentlichung die DGGG begrüßte. Sie veröffentlichte außerdem Empfehlungen, wie mit Misoprostol umzugehen sei – bis zur Veröffentlichung der nun erschienen Leitlinie zur Geburtseinleitung, die schon seit März 2018 für März 2020 angekündigt war. (Die Begründung für die geplante Leitlinie lautete: „Eine der häufigsten Maßnahmen im geburtshilflichen Alltag. Ausreichend vorliegende Evidenz, jedoch sehr heterogenes Vorgehen in Deutschland.“) 

Schon zuvor hatte es im Februar in einer Stellungnahme der DGGG geheißen, dass nach Sichtung der Literatur die Verwendung von Misoprostol zur Geburtseinleitung in der DACH-Region im Einklang mit den anderen internationalen Leitlinien [z. B. USA, Kanada, Großbritannien und Frankreich sowie der FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics)] und der Weltgesundheitsorganisation in der kommenden und nun veröffentlichten Leitlinie empfohlen werde. 

Was im Frühjahr allerdings noch fehlte, war beispielsweise eine Höchstdosis über 24 Stunden, eine solche wird auch in der neuen Leitlinie nicht genannt. Dort steht nun im Kapitel zu Prostglandin-E1-Analoga (Misoprostol):

• Eigenhändiges Zerstückeln von Tabletten höherer Dosierung und/oder Auflösen von Tabletten in Flüssigkeit und Gabe von bestimmten Trinkmengen sind aufgrund der Ungenauigkeit der Stabilität und Wirkstoffkonzentration zu vermeiden. Eine korrekte Herstellung durch eine Apotheke ist deshalb unabdingbar. (konsensbasiertes Statement)
• Bis zum Erhalt einer neuen Zulassung zur Geburtseinleitung soll über den Off-Label-Use aufgeklärt werden. (konsensbasierte Empfehlung)
• Misoprostol ist das wirksamste Medikament zur Geburtseinleitung bei einem unreifen Zervixbefund. (konsensbasiertes Statement)
• Die Applikation von Misoprostol sollte oral erfolgen. (konsensbasierte Empfehlung)
• Misoprostol-Dosierungen von 25 µg gelten auch bei vaginaler Applikation als sicher. (konsensbasiertes Statement)
• Misoprostol in einer Dosierung von 50 µg oral entspricht dem Sicherheitsprofil einer vaginalen Applikation von 25 µg. (konsensbasiertes Statement)
• Erstgaben von > 50 µg und Einzelgaben von > 100 µg sollten vermieden werden. (konsensbasierte Empfehlung)

Orales/vaginales Misoprostol in einer Dosierung ab 50 µg pro Tablette führte zwar im Vergleich zu Placebo zu mehr Überstimulationen, heißt es, die Rate an Verlegungen in die Kinderklinik sei aber nicht verschieden. Eine Nebenwirkung wie eine uterine Überstimulation führe nicht zwangsläufig zu einem pathologischen CTG (Kardiotokografie, Herztonwehenschreibung), einem Kaiserschnitt und/oder einem schlechten kindlichen Outcome. 

Doch gelöst ist das „Problem Cytotec“ mit Erscheinen der Leitlinie noch nicht. Denn als „problematisch“ wird beschrieben, dass die optimale Dosierung weiterhin unklar ist.