Wo stehen wir in der Epilepsie-Therapie?

Lange eingeführt als Antiepileptika sind Phenobarbital (1912), Phenytoin (1937), Primidon (1954), Ethosuximid (1960), Carbamazepin (1974), Clonazepam (1975) und Valproinsäure (1978). Die „erste Generation“ vereint eine meist ungünstige nichtlineare Pharmakokinetik, zahlreiche Wechsel- und Nebenwirkungen und der Fakt, dass sie bei jedem dritten Patienten die Anfälle nicht in den Griff bekommen. Diese Schwachpunkte zu überwinden, war das Ziel jeder Folgeentwicklung. Es ist nicht in jeder Hinsicht erreicht worden: Die internationale Autorengruppe um Prof. Emilio Perucca von der Universität Pavia/Italien betont in ihrer Übersichtsarbeit, dass übliche Generalisierungen wie „neue Antiepileptika haben eine bessere Kinetik und weniger Interaktionen“ nicht erlaubt seien. Jede der neueren Substanzen habe ein sehr eigenes Profil mit Vor- und Nachteilen. So weisen die meisten Antiepileptika der 2. Gene­ration, aber nicht alle (vgl. Tabelle), eine lineare Pharmakokinetik und eine gute orale Bioverfügbarkeit auf. Kurze Halbwertszeiten erfordern eine zwei- bis dreimal tägliche Einnahme. Retardformulierungen (z. B. entwickelt für Levetiracetam, Oxcarbazepin, Topiramat) können die Adhärenz der Patienten verbessern, aber nicht die Wirksamkeit.

Tab.: Pharmakokinetik von Antiepileptika der zweiten Generation 

Interaktionen nicht nur mit der „Pille“

Die prominente Enzym-induzierende Aktivität von Phenytoin, Barbituraten und Carbamazepin teilen die neueren Substanzen nicht. Indes können die meisten Antiepileptika – mit Ausnahme von Gabapentin, Pregabalin und Vigabatrin – ein „Opfer“ solcher Enzyminduktoren werden und unterliegen dann einem beschleunigten Abbau. Diese klinisch bedeutsame Interaktion ist auch beim insgesamt sehr vorteilhaften Lamotrigin gegeben, wobei auch orale Kontrazeptiva aus­lösend sind. Umgekehrt können insbesondere Oxcarbazepin, Eslicarbazepin, Felbamat und hochdosiertes Perampanel die Serumkonzentrationen von Estrogen oder Progesteron oder beiden um 40% und mehr senken und damit die Sicherheit der Pille infrage stellen. Bei Lamotrigin, Rufinamid und Hochdosis-Topiramat ist dies in geringerem, möglicherweise noch relevantem Ausmaß der Fall. Bei derartigen Komedikationen wird auch zur Kontrolle der Serumspiegel von Antiepileptika der 2. Generation geraten, was man anfänglich generell für überflüssig gehalten hatte. Insgesamt ist die Anfälligkeit der neuen Substanzen für metabolische Interaktionen geringer, was ihre Anwendung bei Patienten, die weitere Arzneimittel einnehmen, erleichtert.