Die möglichen Nebenwirkungen von Molnupiravir

Dass das antivirale Arzneimittel eine Impfung nicht ersetzt und überflüssig macht, darin sind sich Experten einig. Auch der Chef-Virologe der Berliner Charité, Professor Christian Drosten, betonte dies jüngst im NRD-Podcast „Das Coronavirus-Update“: Molnupiravir sei „überhaupt keine Alternative zur Impfung“ (Folge 100 vom 12. Oktober 2021). Zumal Molnupiravir auch nicht zur Vorbeugung von COVID-19 gedacht ist, sondern lediglich zur Behandlung von bereits Erkrankten: SARS-CoV-2-naive Patienten werden dieses Arzneimittel nicht prophylaktisch (Präexpositionsprophylaxe) erhalten.

Dennoch wird Molnupiravir aufgrund dieses möglichen mutagenen Potenzials in der Schwangerschaft nicht empfohlen. Zudem liegen nicht-klinische Studien zur Reproduktionstoxikologie an männlichen und weiblichen Ratten (Fertilitätsstudien), vorläufige Studien zur embryo-fetalen Entwicklung an Ratten und Kaninchen sowie eine Studie zur prä- und postnatalen (vor und nach der Geburt) Entwicklung bei Ratten vor. In der Regel erhielten die Tiere ein Vielfaches der Dosis, wie sie für Menschen eingesetzt wird. Was in embryofetalen Entwicklungsstudien an Ratten beobachtet wurde, waren ein verringertes  Körpergewicht des Fetus sowie äußere (Auge), viszerale (fehlende Niere, kardiovaskuläre Fehlbildungen) und skelettale Fehlbildungen (Abweichungen und Verzögerungen bei der Verknöcherung, erhöhtes Auftreten von Rippenfehlbildungen, Brustwirbel- und Lendenwirbelmissbildungen sowie Schädelfehlbildungen). Aufgrund dieser nicht-klinischen Befunde zur embryo-fetalen Toxizität und zur Knochen- und Knorpelbildung überwiegt laut dem FDA-Briefing-Document der potenzielle Nutzen von Molnupiravir dessen mögliche Risiken bei schwangeren Frauen möglicherweise nicht, zumal es für die Behandlung von leichtem bis mittelschwerem COVID-19 auch zugelassene Alternativen gebe, für die kein Sicherheitssignal hinsichtlich der embryofetalen Toxizität vorliege. Die Experten denken dabei an Antikörper gegen SARS-CoV-2.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte vor Anwendung von Molnupiravir eine Schwangerschaft deswegen ausgeschlossen werden, auch sollten sie während der Therapie sowie für vier Tage nach der letzten Dosis effektiv verhüten, so der Rat im FDA Briefing Document. Eine hormonelle Verhütung ist nach derzeitigen Kenntnissen unproblematisch: Es liegen bislang keine Hinweise vor, dass Molnupiravir CYP-Enzyme oder P-Glykoprotein beeinflusst, sodass Molnupiravir mit hormonellen Verhütungsmitteln wahrscheinlich nicht wechselwirkt.

Aufgrund dieser nicht-klinischen Daten aus Tierstudien – in Verbindung damit, dass COVID-19 bei Kindern meist mild verläuft und es mit Antikörperpräparaten zugelassene Alternativen für Jugendliche, Kinder und sogar Neugeborene gibt – sind sich laut dem Briefing Document die FDA sowie der Hersteller von Molnupiravir „einig, dass Molnupiravir nicht für die Anwendung bei Patienten unter 18 Jahren zugelassen werden soll“. Auch in der Stillzeit sollten Frauen wegen der möglichen Knochentoxizität – sowie der potenziellen Mutagenität – vorsichtig sein, denn: Molnupiravir war in Studien an Ratten auch im Plasma der gestillten Nachkommen nachweisbar. Daten zur Muttermilchgängigkeit beim Menschen und den Auswirkungen auf den gestillten Säugling liegen derzeit zwar nicht vor, doch bestehe die Möglichkeit der Muttermilchgängigkeit auch beim Menschen, liest man in den Dokumenten der FDA – weswegen sie sodann auch rät, für die Zeit der Behandlung und für vier Tage nach der letzten Molnupiravir-Dosis nicht zu stillen (Muttermilch abpumpen und verwerfen).

Auch gibt es Hinweise darauf, dass eine Behandlung mit Molnupiravir die Rate an SARS-CoV-2-Viren mit Aminosäureveränderungen im Spike-Protein (Mutationen) erhöht und damit das Entstehen von Virusvarianten begünstigen könnte. Allerdings unterliege das Spikeprotein „häufig genetischen Veränderungen“, und auch natürliche Immunreaktionen sowie andere antivirale Behandlungen oder Antikörperpräparate könnten die weitere Entwicklung von SARS-CoV-2 beeinflussen, so die Wissenschaftler im FDA-Briefing Document. Allerdings: Basierend auf den verfügbaren Daten einer kleinen Untergruppe von Teilnehmern der Zulassungsstudie war die Molnupiravirbehandlung mit einer kleinen, aber signifikant höheren Nukleotid-Mutationsrate in SARSCoV-2-Populationen verbunden, die letzten Therapietag entnommen wurden. Derzeit hegen die FDA-Autoren nur geringe Bedenken, dass sich in einem einzelnen infizierten und mit Molnupiravir behandelten Patienten Virusvarianten mit Mutationen im Spikeprotein anreichern und der Patient diese weitergibt. Wie sich dies jedoch klinisch und infektionsepidemiologisch auf die öffentliche Gesundheit auswirke – insbesondere bei einem nach erfolgter Zulassung erwartetem breiterem Einsatz von Molnupiravir –, sei bislang unklar. Auch wird diskutiert, ob nicht sogar bereits die Omikron-Variante ein „Produkt“ von Molnupiravir ist.