PPI – wer profitiert, wer sollte sie wieder absetzen?

„Bei allen Patienten, die einen PPI einnehmen, sollte regelmäßig überprüft werden, ob die Indikation für die Einnahme weiterhin besteht, und diese Indikation sollte dokumentiert werden“. Zudem raten die Best-Practice-Autoren, dass die Hausärzte diese Aufgabe übernehmen sollten, da sie am ehesten mitbekommen – anders als der Gastroenterologe –, ob Patienten PPI in der Selbstmedikation einnehmen. Im klinischen Setting könne auch ein „multidisziplinärer Ansatz, der sich auf Apotheker oder Pflegepersonal stützt“, die Identifizierung von unangemessener PPI-Anwendung erleichtern.

Liegt keine Indikation für die chronische Einnahme eines PPI vor, sollte „versuchsweise“ der PPI auch abgesetzt werden – und nicht erneut verordnet. Wann PPI kurzfristig oder langfristig oder eben gar nicht indiziert sind, erklären die Best-Practice-Autoren in einer Tabelle.

Bei Patienten, die PPI chronisch anwenden müssen, sollte überlegt werden, ob eine einmal tägliche Einnahme genügt. Laut den Autoren wurden PPI in doppelter Dosierung in keiner RCT untersucht, dennoch nehmen 15 Prozent der PPI-Anwender diese höher dosiert ein. Da hochdosierte PPI nur bei sehr wenigen Indikationen gerechtfertigt seien (z. B. dem sehr seltenen Zollinger-Ellison-Syndrom), sollte eine Dosisreduzierung bei den meisten hochdosierten Patienten erwogen werden. So konnten in einer Studie mit 117 GERD-Patienten, die zunächst höhere PPI-Dosen als die Standarddosen eingenommen hatten, 80 Prozent auf die Standarddosis eingestellt werden, ohne dass sich ihr Zustand signifikant verschlechterte. „Daher kann eine Deeskalation der PPI-Dosis bei GERD für die Mehrheit der Patienten wirksam sein“.

Nicht absetzen sollte man Protonenpumpenhemmer hingegen, wenn Patienten diese aufgrund von komplizierter gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), z. B. mit schwerer erosiver Ösophagitis, Ösophagusulkus oder peptischer Striktur in der Vorgeschichte haben. Die Begründung: Etwa 20 Prozent der unbehandelten GERD-Patienten entwickeln eine erosive Ösophagitis, die zu Komplikationen wie GI-Blutungen führen kann. Auch Patienten mit Barrett-Ösophagitis sind häufiger von einer erosiven Ösophagitis betroffen. PPI haben sich bei der Heilung einer erosiven Ösophagitis bewährt und verhindern auch das Wiederauftreten, weswegen bei „Patienten mit bekannter schwerer erosiver Ösophagitis (Los-Angeleszolling-Klassifikation Grad C/D) oder bei Patienten mit GERD-bedingten Komplikationen ein Absetzen von PPIs im Allgemeinen nicht in Betracht gezogen werden“ sollte. Entscheidet man sich dennoch für einen Absetzversuch, sollte bei den ersten Symptomen wieder mit der PPI-Einnahme begonnen werden.

Nicht in allen Fällen schafft Depriscribing Gutes: „Es gibt mehrere Erkrankungen, bei denen ein Versuch, die Verschreibung aufzuheben, potenziell mehr Schaden als Nutzen anrichtet und daher nicht weiterverfolgt werden sollte“, erkläre die Autoren. PPI verringern bei GERD-Patienten mit Barrett-Ösophagus (Vorläuferläsion) das Risiko für ein Adenokarzinom der Speiseröhre.

Doch wann ist das Risiko so hoch, dass eine Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt passiert? Die Leitlinien sprechen hier keine einheitliche Empfehlung aus: Je nach Leitlinie findet sich eine Indikation für PPI bei NSAR (wenn die Patienten einen oder mehrere Risikofaktoren aufweisen: frühere Ulzera, älter als 65 Jahre, Hochdosis-NSAR, Glucocorticoide, Antikoagulanzien, Low-Dose-ASS) – wie beim ACC, American College of Cardiology. Die ESC (European Society of Cardiology) und die EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) empfehlen einen PPI bei dualer Plättchenhemmung. Festhalten lässt sich, dass bei bereits früher aufgetretenen Blutungen des oberen GI-Traktes, einer Therapie mit NSAR, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern, die bei Menschen mit zusätzlichen Risikofaktoren, wie fortgeschrittenes Alter auftreten, Vorsicht geboten ist.

Die Autoren weisen zudem darauf hin, dass es wichtig ist, Patienten, die ihren PPI absetzen zu informieren, dass möglicherweise zu Beginn ein Säure-Rebound auftreten kann, da es vorübergehend zu einer Säurehypersekretion kommen kann und das nicht zwingend sofort eine Indikation für das Wiederansetzen des PPI ist. Als Therapie könne eine kurzfristige Behandlung mit H₂-Blockern oder Antazida infrage kommen, um die Symptome zu kontrollieren. Bestehen die Symptome jedoch länger als zwei Monate, könne dies durchaus darauf hindeuten, dass eine anhaltende PPI-Therapie besteht.

Als Absetzstrategie stellen die Autoren zwei Möglichkeiten vor: eine allmähliche Reduktion der Medikation und damit der Säurehemmung oder eine abrupte. Beide Methoden seien vergleichbar hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, nach sechs Monaten keine PPI mehr zu nehmen und symptomfrei zu sein (31 Prozent bei ausschleichendem Absetzen über drei Wochen, 22 Prozent abrupt abgesetzt – kein signifikanter Unterschied).

Allein eine fehlende Indikation berechtigt zum Absetzen eines PPI. Hingegen sollte die Angst vor möglichen Nebenwirkungen kein Grund dafür sein. In den letzten Jahren besorgten immer wieder, vor allem retrospektiv erhobene, Daten über mögliche UAW von PPI. Diese Zusammenhänge seien jedoch nicht notwendigerweise kausal und könnten durch Bias verzerrt sein.