Wie sich Pulverinhalatoren unterscheiden

Welche Inhalatoren gut fürs Klima sind – und die Patienten

Stuttgart - 21.02.2024, 12:15 Uhr

Was den Inspirationswiderstand angeht, soll die Inhalation bei den Pulverinhalations-Systemen (Devices) Easyhaler, Zondahaler und Handihaler am wenigsten anstrengend sein. (Foto: Olaf Gedanitz / AdobeStock)

Was den Inspirationswiderstand angeht, soll die Inhalation bei den Pulverinhalations-Systemen (Devices) Easyhaler, Zondahaler und Handihaler am wenigsten anstrengend sein. (Foto: Olaf Gedanitz / AdobeStock)


Salbutamol und andere kurzwirksame β₂-Sympathomimetika (SABA) sind bei Patient:innen als Dosieraerosole häufig beliebt, werden in den gängigen Leitlinien aber zunehmend kritisch bewertet. Dabei spielen nicht nur der Therapieerfolg bei Asthma und COPD eine Rolle, sondern auch die Klimaschädlichkeit der verschiedenen Präparate. Pulverinhalatoren sind eine klimafreundlichere Alternative. Doch welche werden konkret empfohlen? Und wie lässt sich der Klimaschaden durch Dosieraerosole minimieren, wenn nicht auf sie verzichtet werden kann?

Im September 2022 berichtete die DAZ über die erste „S1-Handlungsempfehlung zu klimabewusster Arzneimittelverordnung“. Darin wurde vor allem die Aufmerksamkeit für Dosieraerosole mit klimaschädlichen Treibgasen geschult. Im Zentrum stand die Frage, bei welchen Patient:innen ein Wechsel vom Dosieraerosol zum Pulverinhalator oder einer klimafreundlicheren treibgashaltigen Alternative sinnvoll sein kann. So sollten zum Beispiel Präparate mit dem Treibgas Norfluran gegenüber Präparaten mit Apafluran (z. B. in Flutiform®, Allergospasmin®, Aarane®) bevorzugt werden [1, 2].

Nun hat die „S1 Handlungsempfehlung“ ein „Upgrade“ zu einer S2k-Leitlinie erhalten – „Klimabewusste Verordnung von Inhalativa“ [3]. Während eine S1-Leitlinie lediglich auf Expert:innnen-Meinungen basiert, wird eine S2k-Leitlinie von einer für das Fachgebiet repräsentativen Kommission erstellt. Allerdings wird für beide Leitlinien-Arten das Wissen nicht systematisch gesammelt [4].

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Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde etwa die klare Empfehlung – wenn schon ein Dosieraerosol verordnet werden muss –, dass möglichst ein Präparat mit einem Zählwerk zum Einsatz kommen soll. Während Pulverinhalatoren laut Leitlinie fast immer über ein Zählwerk verfügen, sei das bei Dosieraerosolen nur manchmal der Fall. Mit einem Zählwerk könne nicht nur Müll vermieden werden. Vielmehr werde so auch vermieden, dass ein Dosieraerosol weiterbenutzt wird, wenn gar kein Wirkstoff, sondern nur noch Treibmittel enthalten ist. So werde auch eine unzureichende Behandlung vermieden.

Zudem rückt die neue Leitlinie das Thema Müll und Entsorgung von Dosieraerosolen, die nie vollständig entleert seien, in den Mittelpunkt und spricht die Empfehlung aus, „ein wirksames Entsorgungskonzept (analog zum etablierten Grünen Karton)“ für Druckgaspatronen zu etablieren. Dabei sollten alle Beteiligten – „pharmazeutische Hersteller, Apotheken als Abgabe- und Rücknahmestelle, zentrale Entsorgungsstelle“ – eingebunden werden [3].

Das Ende von Salbutamol, Cromoglicinsäure und Reproterol?

In Übereinstimmung mit der „S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023“ sensibilisiert die aktuelle Klima-Leitlinie für den zurückhaltenden Einsatz von kurzwirksamen β₂-Sympathomimetika (SABA). Dabei geht es auch hier nicht nur um den potenziell hohen Klimaschaden, sondern um das Risiko einer ungenügenden Asthmakontrolle. „Bei Patienten/Patientinnen mit einem Asthma bronchiale, die im Kalenderjahr mehr als 2x N1 SABA verordnet bekommen, soll eine kurzfristige Überprüfung der Therapie erfolgen“, heißt es wörtlich dazu.

Neben dem in der Praxis hauptsächlich bekannten SABA Salbutamol müssen sich Patient:innen und die Gesundheitsberufe laut Leitlinie künftig zudem von weiteren Wirkstoffen verabschieden: Während Kombinationen aus dem Mastzellstabilisator Cromoglicinsäure und dem SABA Reproterol (in Apafluran-haltigen Präparaten) in der alten Leitlinie bereits als „wenig sinnvoll“ beschrieben wurden, soll diese Kombination nun ausdrücklich „nicht verordnet werden“ [3, 5].

Während es hierbei vor allem um die Indikation Asthma geht, rät auch die „Nationale Versorgungsleitlinie COPD“ (S3-Leitlinie) dazu, den SABA-Einsatz bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) kritisch zu hinterfragen: „Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass eine Langzeittherapie mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht indiziert ist. Steht die Vermeidung von weiteren Exazerbationen im Fokus der Therapie, sieht die Leitliniengruppe keine Indikation für bedarfsweisen Einsatz von SABA oder SAMA [kurzwirkende Anticholinergika].“ Die zugehörige Empfehlung in der aktuellen Klima-Leitlinie steht dazu also nicht im Widerspruch: „Bei Jugendlichen >12J/Erwachsenen mit einer obstruktiven Lungenerkrankung soll eine klimabewusste inhalative Therapie (vorzugsweise mit einem DPI) erfolgen. In der Regel gilt dies auch für den bedarfsweisen Einsatz.“ DPI steht dabei für Pulverinhalatoren (dry powder inhaler) [3,6].

Auswahl des besten Pulverinhalators

Neu hinzugekommen in der Leitlinie ist außerdem eine Entscheidungshilfe „als Unterstützung bei der Auswahl des am besten geeigneten Pulverinhalators“. Laut Leitlinie unterscheiden sich Pulverinhalatoren „neben der Bedienerfreundlichkeit (Anzahl zum Teil erklärungsbedürftiger Bedienerschritte pro Inhalation) insbesondere hinsichtlich des internen Gerätewiderstandes“.

Bei hohem Gerätewiderstand seien vergleichsweise niedrige Atemflüsse für die Erzeugung eines lungengängigen Aerosols ausreichend, während auch eine zu starke Partikelbeschleunigung der freigesetzten Aerosole und damit oropharyngeale Impaktionsverluste vermieden würden. Wichtig dabei ist, dass das nicht unbedingt der Erwartungshaltung der Patient:innen entspricht:


„Dieser Sachverhalt kontrastiert mit der subjektiven Wahrnehmung von Seiten der Patienten, die gerade Devices mit geringem Inspirationswiderstand als angenehm wenig anstrengend empfinden.“

S2k-Leitlinie Klimabewußte Verordnung von Inhalativa. Stand:25.01.2024


Eine Tabelle bietet in der Leitlinie einen Überblick über die verschiedenen „Inhalations-Devices“ und deren Eigenschaften. So fällt das Device Nexthaler in der Tabelle beispielsweise durch eine geringe Anzahl an Bediener-Schritten und einen geringen Kraft-/Koordinations-Aufwand ins Auge. Sein inspiratorischer Widerstand wird als hoch angegeben, woraus ein relativ geringer erforderlicher inspiratorischer Atemfluss resultiert. Beispielsweise das Device Ellipta fällt sogar durch noch weniger Bediener-Schritte auf, allerdings ist dort der inspiratorische Widerstand relativ gering. 

Für wen Pulverinhalatoren nicht geeignet sind

Was den Inspirationswiderstand angeht, sollte die Inhalation laut Tabelle beim Easyhaler, Zondahaler und Handihaler am wenigsten anstrengend sein. Dafür bringen diese aber einen anderen Nachteil mit sich: Zondahaler und Handihaler erfordern recht viele Bedienschritte mit relativ hohem Kraft-/Koordinations-Aufwand.

Während die Auswahl des passenden Pulverinhalators sich also als komplex erweisen kann, gilt generell der Hinweis, dass diese „wegen des notwendigen forcierten Inspirationsmanövers für Kinder <5 Jahre, für geriatrische Patienten sowie für Patienten mit akuter Exazerbation im Allgemeinen nicht empfohlen werden“ [3].

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Literatur

[1] Penzel M. Klimaschonend inhalieren: Erste S1-Handlungsempfehlung zu klimabewusster Arzneimittelverordnung veröffentlicht, DAZ 2022, Nr. 36, S. 40, 08.09.2022, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2022/daz-36-2022/klimaschonend-inhalieren

[2] Moll D. Klimafreundliche Inhalatoren – eine Übersicht. DAZ.online 04.11.2022, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2022/11/04/klimafreundliche-inhalatoren-eine-uebersicht

[3] S2k-Leitlinie Klimabewußte Verordnung von Inhalativa. Stand:25.01.2024, gültig bis: 30.11.2028, register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059

[4] Internetseite gesundheitsinformation.de des IQWiG: Was sind Leitlinien? Stand März 2020, www.gesundheitsinformation.de/was-sind-leitlinien.html#:~:text=S1%2DLeitlinie%3A%20Sie%20fasst%20Handlungsempfehlungen,sind%20daher%20nur%20wenig%20verl%C3%A4sslich.

[5] Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln DEGAM S1Handlungsempfehlung, Stand 03/2022, gültig bis 03/2027, register.awmf.org/assets/guidelines/053-059l_S1_Klimabewu%C3%9Fte-Verordnung-von-Inhalativa_2022-06.pdf

[6] S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie COPD, Stand: 25.06.2021, gültig bis 24.06.2026 (in Überarbeitung), register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-003


Diana Moll, Apothekerin und Redakteurin, Deutsche Apotheker Zeitung (dm)
redaktion@daz.online


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