Die Fortschrittsfalle: Wird unser Gesundheitswesen unfinanzierbar?

Thesen zum Gesundheitswesen Die drei folgenden Thesen stelle ich zunächst etwas plakativ und provozierend in den Raum, um sie später im einzelnen näher auszuführen. These 1: Das Hauptproblem der modernen Medizin ist nicht die Korruption und Mißwirtschaft, trotz aller Verschwendung und Irrationalität, die es hier an allen Ecken und Enden nur zu offensichtlich gibt. Das Hauptproblem der modernen Medizin ist vielmehr ihr Erfolg, das Übermaß der guten Dinge, die sie heute anbietet. These 2: Als Konsequenz dieses Erfolges ist die moderne Medizin schon heute unbezahlbar und wird in Zukunft immer unbezahlbarer. Insofern hätte ich mir das Fragezeichen im Untertitel meines Beitrags sparen können. Unser Gesundheitswesen wird nicht unfinanzierbar, es ist schon unfinanzierbar. Allen Wahlkampfreden und Parteiprogrammen zum Trotz ist es schon heute unmöglich, allen Kranken und Patienten unseres Landes eine optimale Versorgung nach dem letzten Stand der Medizin zu garantieren, und diese Lücke wird von Tag zu Tag nicht kleiner, sondern größer. These 3: Aus diesem Überhang des theoretisch Machbaren über das praktisch Finanzierbare entsteht aber ein eklatantes Verteilungs- bzw. Rationierungsproblem, und der Dreh- und Angelpunkt jeder künftigen Gesundheitspolitik wird die Auseinandersetzung mit genau dieser Rationierungsproblematik sein. Diese zentralen Aussagen sind im einzelnen zu erläutern.

Die moderne Medizin als Opfer ihres eigenen Erfolges Wäre die Medizin auf der Stufe des letzten Jahrhunderts, bei Sauerbruch und Semmelweis, bei Koch und Röntgen stehengeblieben, hätte sie heute eine Menge Probleme weniger. Das erste dieser sozusagen selbstgebastelten Probleme ist die sogenannte "Kostenexplosion", die jedoch in Wahrheit keine Kosten-, sondern vor allem eine Effizienz- und Leistungsexplosion ist - aller Korruption und Mißwirtschaft zum Trotz. Ausgaben sind nämlich immer das Produkt von zwei Faktoren, von Preis und Menge. Teilt man die Ausgabenexplosion der 70er und 80er Jahre auf diese beiden Komponenten auf, dann zeigt sich, daß nicht die Preise, sondern ganz klar die Mengen der Hauptmotor gewesen sind. Auch im Arzneimittelbereich wird seit Jahrzehnten über Kostenexplosion gejammert - von der Umsatzdelle 1993/94 einmal abgesehen -, und ich will auch gar nicht über das Niveau der Preise reden - vielleicht sind Medikamente hierzulande wirklich überteuert. Betrachtet man aber allein die Preise im Zeitverlauf, d.h. die Änderungsraten und nicht das Niveau, kann von einer Inflation der Preise keine Rede sein. Die reinen Preise der Arzneimittel sind in den vergangenen Jahrzehnten ganz im Gegenteil nicht schneller, sondern fast durchweg langsamer gestiegen als der allgemeine Preisindex. In einigen Fällen sind sie in den letzten Jahren sogar gefallen. Daß trotzdem unsere Arzneimittelausgaben explodieren, hat zwei Gründe: erstens, weil wir rein mengenmäßig immer mehr davon verbrauchen, wobei ich hier offenlassen will, ob das wirklich nötig ist, und zweitens, weil ständig neue Arzneimittel auf den Markt kommen, die früher auf keiner Rechnung vorgekommen sind. Vor allem deshalb, und nicht weil seither die Preise so sehr angezogen haben, war vor 20 oder 30 Jahren die Arzneimittelversorgung so viel billiger. Werfen wir auch einen Blick auf die Zahnmedizin! Ein Zahnarzt bekam 1975 für einen gezogenen Zahn 9,70 DM Honorar und 1985, also zehn Jahre später, 12,05 DM. Das ist ein Anstieg in 10 Jahren von 24 Prozent. In der gleichen Zeit stieg etwa der Preis eines Haarschnitts beim Friseur um durchschnittlich 75 Prozent, also mehr als dreimal soviel. Trotzdem haben Zahnärzte eine Villa im Tessin, Friseure aber nicht. Das liegt auch in diesem Fall nicht daran, daß ein konkretes Produkt dramatisch teurer wird, sondern daß die Produkte selber sich verändern, in der Zahnmedizin wie auch in anderen Zweigen des Medizinbetriebs.

Beispiele des Machbaren Um den innovativen Wandel zu belegen, zitiere ich zunächst einige neuere Schlagzeilen aus der deutschen Presse:
• Neues Medikament fördert die Gedächtnisleistung
• Erstes Medikament gegen Alzheimer
• Medikamente reinigen auch Herzschlagadern
• Fortschritte bei Hörschnecken-Implantaten
• Hörtest schon bei Ungeborenen möglich
• Bald künstliches Lebersystem
• Auch Teilstücke der Leber jetzt erfolgreich übertragen
• Per Computersimulation zur Hüftgelenkprothese
• Herzschrittmacher für Babys
• Herzschrittmacher mit 86
• Herzschrittmacher mit 96
• Herzschrittmacher mit 102
• Herztransplantationen zunehmend auch bei kleinen Kindern
• Blutwäsche auch bei Herzversagen
• Fötus im Mutterleib am Herzen operiert
• Vierjährige erhält fünf neue Organe
• Neue Klinik für Handchirurgie
• Fuß nach Monaten wieder angenäht
• Transplantation von Gehirnzellen
• Dünndarmtransplantat bei Zungenkrebs
• Laser gegen Karies
• Der schmerzlose Zahnbohrer und so weiter und so fort. Verglichen mit der Medizin vor 20 oder gar vor 50 Jahren, hat sich der Horizont des Machbaren, des medizinisch sinnvoll Machbaren also gewaltig ausgeweitet. Der Friseur dagegen schneidet damals wie heute im wesentlichen nur die Haare. Selbst im stationären Sektor, also einem Bereich, wo man noch am ehesten von einer Explosion der Preise reden kann, entpuppt sich diese Preisexplosion bei näherem Hinsehen als eine statistische Seifenblase. Zwar ist hier der Pflegesatz von weniger als sieben Mark am Tag um 1950 auf aktuell über 400 Mark am Tag gestiegen - bei oberflächlicher Betrachtung also das Musterbeispiel einer Preisexplosion: ein Anstieg von mehr als 5000 Prozent -, aber dieser erste Eindruck täuscht auch hier. Denn man kann doch offenbar nur dann von Preissteigerungen reden, wenn das betreffende Gut im Zeitverlauf identisch bleibt, und davon kann im Krankenhaus beim besten Willen keine Rede sein. Ein Krankenhauspflegetag 1997 ist etwas ganz anderes als ein Krankenhauspflegetag 1957, und zwar etwas sehr viel Besseres! Wer aber früher einen VW "Käfer" fuhr und sich heute einen Mercedes leistet, darf auch nicht darüber klagen, daß der Preis des Fahrzeuges gestiegen ist. Hier von einer "Kostenexplosion" zu reden, wäre offensichtlich nicht angebracht. Das englische "Office of Health Economics" hat einmal ausgerechnet, wieviel wir heute für die Gesundheit ausgeben müßten, wenn sich die Medizin seit 100 Jahren nicht geändert hätte. Ergebnis: etwa ein Prozent des gegenwärtigen Budgets. Mit anderen Worten, statt mehr als 500 Milliarden Mark (1996 in der Bundesrepublik) nur rund 5 Milliarden Mark. Soviel und nicht mehr würde uns heute die Medizin zu Kaiser Wilhelms Zeiten kosten. Die restlichen 495 Milliarden Mark gehen allein und ausschließlich zu Lasten von Dingen, die es damals noch nicht gab.

Zusatztechnologien Das Prinzip ist also ganz einfach: Was nicht existiert, das kostet auch nichts. Das fängt bei Kontaktlinsen an und hört bei Kernspintomographen auf, und das unterscheidet die Medizin z.B. von der EDV. Auch die EDV hat in den letzten Jahrzehnten einen rasanten Fortschritt mitgemacht, der aber die Datenverarbeitung nicht verteuert, sondern ganz enorm verbilligt hat. Der Grund ist, daß der Fortschritt in der EDV vor allem sogenannte "Ersatztechnologien" produziert, also Verfahren, mit denen eine gegebene Leistung wie etwa die Addition von 1 plus 1 effizienter und damit auch billiger herzustellen ist. Solche Ersatztechnologien gibt es in der Medizin zwar auch, aber nur am Rand, vor allem übrigens im Bereich der Arzneimitteltherapie. So heißt es z.B., daß man heute Magengeschwüre sowohl besser als auch billiger mit Medikamenten therapiert als früher mit dem Messer. Aber das sind Ausnahmen. Im großen und ganzen dominieren im Gesundheitswesen ganz klar die sogenannten "Zusatztechnologien", also Verfahren, die etwas bis dato prinzipiell Unmögliches auf einmal möglich machen. Zusatztechnologien wie Organverpflanzungen oder Operationen am offenen Herz erzeugen aber erst einen Bedarf, der vorher allenfalls latent vorhanden war, und die meisten medizinischen Fortschritte sind genau von diesem Typ. Solange es moderne Medikamente und künstliche Hüftgelenke noch nicht gab, bestand auch kein Bedarf danach, oder zumindest kein kassenwirksamer Bedarf. Erst ab dem Moment, wo eine neue Technik praktikabel wird, entsteht auch ein Bedarf danach. Der große Kostentreiber des modernen Gesundheitswesens sind also nicht die Gesundheitsberufe oder die Pharmaindustrie, auch nicht die Patienten oder Krankenkassen, trotz aller Kleinkriminalität, die es dort an allen Ecken und Enden immer wieder gibt - der große Kostentreiber ist der medizinische Fortschritt selbst. Unser Gesundheitswesen war früher preiswerter, nicht weil die Menschen gesünder, die Ärzte bescheidener oder die Preise niedriger waren, sondern weil es all die teuren Wunderdinge, die heute die Kassenbudgets belasten, damals noch nicht gab.

Kränker statt gesünder Die moderne Medizin macht also das Gesundheitswesen nicht billiger, sondern teurer. Darüber hinaus ist sie aber noch in einem zweiten Sinn zum Opfer ihres eigenen Erfolges geworden, und das wird häufig übersehen, wahrscheinlich, weil es keiner sehen will: Die moderne Medizin macht die Menschen im Durchschnitt nicht gesünder, sondern kränker, allerdings in einem ganz anderen Sinn, als unsere progressive Presse dies gerne glaubt. Was ich meine, verdeutlicht am besten das Wort eines alten Klinikers, den ich auf einer Tagung einmal habe sagen hören: Früher hatten wir es einfach. Da war der Patient nach einer Woche entweder gesund oder tot. Das ist heute anders. Heute ist der typische Patient nach einer Woche weder gesund noch tot. Heute hält die Medizin im Gegensatz zu früher ein großes Arsenal von Abwehrwaffen vor, aber diese sind zu einem großen Teil, wie die Amerikaner sagen, nur "halfway-technologies": Sie halten uns zwar am Leben, aber machen uns nicht komplett gesund. Das ist zwar kein hundertprozentiger, aber trotzdem ein Erfolg, um das ganz klarzustellen, aber damit haben wir das nächste Paradox: Ohne die moderne Medizin wären vermutlich viele ältere Personen schon lange tot, aber die Überlebenden dafür im Durchschnitt - ich betone: im Durchschnitt - eher gesünder, als sie es heute sind. In diesem Sinne macht die moderne Medizin den Durchschnitt aller Überlebenden heute nicht gesünder, sondern kränker (siehe auch das Beispiel "Mehr Leute sind ärmer"). Durch die moderne Medizin, die ich übrigens durchaus nicht negativ bewerte, werden wir immer mehr zu einem Volk von Kranken. {te}Ein völlig gesunder Mensch ohne jegliche Beschwerden kann doch heute fast im Zirkus auftreten. Derzeit liegen mehr als eine halbe Million Bundesbürger stationär in einem Krankenhaus. Jeder zehnte Deutsche ist heute amtlich schwerbehindert, jeder fünfte psychisch krank und jeder dritte Opfer einer Allergie. Rund 400000 Menschen in der Bundesrepublik leiden an Muskel-, mehr als zwei Millionen an Knochenschwund. Eine halbe Million Bundesbürger haben Multiple Sklerose, eine Million haben Krebs, drei Millionen haben chronische Bronchitis, vier Millionen haben Leberschäden, fünf Millionen haben Gallensteine, jeweils fünf bis zehn Millionen Bundesbürger sind schwerhörig oder venenkrank, jeweils über zehn Millionen haben Rheuma, Rückenschmerzen oder Hörprobleme, 15 bis 20 Millionen sind zu dick, und so weiter und so fort. So kommen wir am Ende auf rund 150 Millionen Kranke hierzulande, fast das Doppelte der Wohnbevölkerung der Bundesrepublik. Auch wenn dieses Bild leicht überzeichnet ist, weil viele Kranke mehrere Krankheiten auf einmal haben und deshalb in dieser Statistik mehrmals gezählt sind oder weil wir heute im Vergleich zu früher einfach zimperlicher sind und viel leichter erkranken - es bleibt die Tatsache bestehen, daß der Durchschnitt der Überlebenden heute ohne Medizin gesünder wäre.
• Beispiel Nierenversagen: Wir haben in Deutschland mit die höchsten Raten an Nierenkranken in der ganzen Welt, aber nicht weil unsere Medizin so schlecht ist, sondern weil sie so gut ist. Hätten wir nicht die weltweit vorbildlichen Möglichkeiten der künstlichen Blutwäsche für alle, die sie brauchen, gäbe es heute bei uns sehr viele Nierenkranke weniger. In England z.B. gibt es nur rund 100 Nierenkranke pro eine Million Einwohner, verglichen mit rund 300 in der Bundesrepublik, aber nicht weil in England diese Krankheit seltener auftritt, sondern weil dort kaum ein Nierenkranker seinen 60. Geburtstag überlebt.
• Beispiel Diabetes: Heute gibt es rund zwei Millionen Diabetiker in der Bundesrepublik, mehr als zehnmal soviel wie zu Zeiten Virchows oder Kochs. Auch das liegt nicht an der Unfähigkeit der Medizin, sondern daran, daß vor 70 Jahren das Insulin entdeckt wurde. Auch hier das gleiche Resultat: Ohne medizinischen Fortschritt wäre der Durchschnitt der Überlebenden gesünder. Weitere Beispiele gibt es genug, und so sagte auch der Präsident der deutschen Bundesärztekammer, daß es um so mehr Kranke geben wird, je besser die Medizin ist. Es ist demnach eine absolute Illusion zu glauben, daß ein medizinisch effizienteres Gesundheitswesen uns als Kollektiv gesünder macht. Den einzelnen Patienten ja, aber den Durchschnitt der Überlebenden nein. Die große Gleichung "mehr Geld = mehr Gesundheit" ist ganz eindeutig falsch. Je mehr die Medizin sich anstrengt, desto kränker werden wir, die moderne Medizin sitzt in einer Art Fortschrittsfalle fest.

Prävention statt Therapie? Bevor ich die Möglichkeiten erörtere, diesem Dilemma auf humane Weise zu begegnen, möchte ich vor einem Irrweg warnen, den viele für einen Ausweg aus dieser Falle halten, der aber die moderne Kluft zwischen Verheißung und Erfüllung im Gesundheitswesen leider auch nicht überbrückt. Dieser Irrweg, zumindest was Kostendämpfung betrifft, heißt "Prävention statt Therapie". Der Grund für meine Skepsis ist ebenso trivial wie unangenehm. Dazu folgende Lebensweisheit aus England: "If you give up drinking, smoking and sex, you don't live longer. It just seems like it." Das ist natürlich falsch, denn Nichtraucher leben nicht nur subjektiv, sondern auch objektiv länger als Raucher. Der Spruch enthält aber trotzdem einen wahren Kern: Auch Nichtraucher müssen sterben, genau wie Müsli-Freunde oder Anti-Alkoholiker, und eine durch Prävention verhinderte Krankheit macht uns leider nicht unsterblich, sondern sie macht in erster Linie nur Platz für eine andere Krankheit. Die letztendliche Sterblichkeitsrate bleibt immer 100 Prozent, da kann die Medizin machen, was sie will. Sterben wir nicht an Krebs A, dann an Krebs B, oder wir sterben gar nicht an Krebs, sondern an Alzheimer oder Herzinfarkt, und damit bin ich schon beim Kostenaspekt. Ob nämlich die erfolgreiche Prävention einer bestimmten Krankheit das Gesundheitsbudget entlastet oder nicht, hängt offenbar entscheidend davon ab, was billiger ist: die verhinderte Krankheit oder die, die man statt dessen bekommt. Das läßt sich nicht am grünen Tisch entscheiden, aber es gibt einige sehr seriöse Modellrechnungen, die bezüglich des rein ökonomischen Nutzens von noch mehr Prävention zu eher skeptischen Ergebnissen kommen. Bezeichnend ist eine Untersuchung von Leu und Schaub von der Universität Basel zu Rauchen und Gesundheitskosten in der Schweiz. Die Autoren kamen u.a. zu dem Resultat, daß die Schweiz langfristig eher mehr statt weniger für die Gesundheit ausgeben müßte, wenn es dort seit hundert Jahren keine Raucher gäbe. So paradox das auf den ersten Blick auch klingt, aber das Gesundheitswesen würde durch ein totales Rauchverbot nicht billiger, sondern langfristig nur noch teurer (weil nämlich die Kosten, die in den zusätzlichen Lebensjahren des Nichtrauchers entstehen, die vorher gesparten Ausgaben mehr als aufwiegen). Wenn man also ernst nimmt, was der Bonus/Malus beim Krankenkassenbeitrag bewirken soll, müßten Raucher keinen Malus, sondern einen Bonus auf den Beitrag erhalten (was, nebenbei bemerkt, auch die sicherste Methode wäre, sie von diesem Laster ein für allemal zu "heilen"). Unter reinen Kostenaspekten - sicher gibt es auch andere Aspekte als die Kosten - ist Prävention in der Regel ein Verlustgeschäft. Selbst in der Zahnmedizin, wo die Kostenargumente mich noch am ehesten überzeugen, sind die Pro-Argumente längst nicht so wasserdicht, wie viele glauben, denn die kurativen Eingriffe werden durch eifriges Zähneputzen ja nicht prinzipiell verhindert, sondern nur aufgeschoben. Statt mit 40 Jahren bekommt man sein Gebiß dann eben mit 60 Jahren, und zahlen muß die Kasse doch.

Keinen Zwang ausüben! Auch wenn Prävention keine Kosten spart, kann sie trotzdem sinnvoll sein, und in der Regel ist sie das ja auch. Ich habe deshalb prinzipiell nichts gegen gesundes Leben und freiwillige Prävention einzuwenden; meine Bedenken richten sich gegen die Art und Weise der Prävention. Im allgemeinen verlangt Prävention nach Zwang: Hinter dem Zuckerbrot, mit dem man uns gesundes Leben schmackhaft machen will, droht meist eine große Peitsche. Darüber kann auch die Werbekampagne der Ortskrankenkassen mit dem Motto "Prävention macht Spaß" nicht hinwegtäuschen. Prävention macht nämlich meistens durchaus keinen Spaß. Wir müssen uns zum Zähneputzen genauso zwingen wie zur Frühgymnastik oder zum Verzicht auf ein weiteres Glas Wein, wenn es uns gerade besonders gut schmeckt. Natürlich sind bestimmte Zwangsmaßnahmen auch in einer liberalen Gesellschaftsordnung durchaus einsichtig, z.B. immer dann, wenn Prävention sogenannte "externe Effekte" hat. Ein Musterbeispiel sind Schutzimpfungen, denn hier schützt man durch Prävention nicht nur sich selbst, sondern auch andere. Hier ist die Frage "Prävention ja oder nein" eben nicht Privatsache. Dagegen geht mir eine Schlagzeile wie "Krebsärzte fordern: Vorsorge als Pflicht" eindeutig zu weit, denn an Krebs hat sich meines Wissens noch niemand angesteckt. Auch den von manchen Ärzten hierzulande propagierten Zwangs-"Gesundheits-Check-up" alle zwei Jahre für alle Versicherten lehne ich ab; das Motiv ist zwar zu loben, die Methoden sind es aber nicht. Bei solchem Zwang fehlte nur noch der TÜV-Stempel auf dem Hinterteil, und im Nu hätten wir den totalen medizinischen Überwachungsstaat. Aus einem Recht auf Gesundheit könnte nämlich sehr schnell eine Pflicht zur Gesundheit werden, wie in vielen totalitären Gesellschaften bereits gehabt. Die russische Wochenzeitung "Literaturnaja Gazeta" etwa klagte vor einigen Jahren darüber, daß 30 Prozent der russischen Kinder übergewichtig seien und daß ihre körperliche Verfassung nicht den Ansprüchen einer modernen Industrie und Armee genüge; die Einstellung zur Gesundheit müsse geändert werden, da diese kein Privateigentum sei, sondern dem Staat gehöre. Mit diesem Beispiel will ich den Befürwortern der Prävention hierzulande durchaus keine totalitären Tendenzen unterstellen. Aber eine potentielle Gefahr ist nicht von der Hand zu weisen. Karl der Große soll zu seinen Ärzten gesagt haben, als sie ihm gebratenes Fleisch verboten und ihm statt dessen gekochtes Fleisch empfahlen, sie sollten sich zum Teufel scheren. Was Karl dem Großen recht war, das sollte uns billig sein. Eine freie Gesellschaft wie unsere sollte sich im Zweifelsfall dazu durchringen, ihre Bürger nach eigener Fasson leben, aber auch nach eigener Fasson krank werden und sterben zu lassen.

Rationierung der Gesundheitsgüter Damit sind wir wieder bei unserem alten Dilemma und bei meiner Ausgangsthese angelangt. Wie wir die Sache auch drehen und wenden, eine optimale Medizin für alle ist heute eine absolute Illusion. Statt dessen steuern wir unausweichlich auf eine wie auch immer geartete Rationierung knapper Gesundheitsgüter zu. Wohlgemerkt! Ich sage nicht "die Medizin soll rationiert werden", sondern "die Medizin wird rationiert werden". Das eine ist ein Wunsch oder ein Werturteil, das andere die wertneutrale Feststellung einer Tatsache, an der ich als Statistiker genauso unschuldig bin wie etwa ein Klimaforscher am Ozonloch. Aus dem Bedarfsloch der modernen Medizin resultiert: Wie auch immer wir die Decke strecken, sie bleibt auf jeden Fall zu kurz, es bleibt auf jeden Fall viel medizinisch Sinnvolles aus Kostengründen ungetan. Und die Frage ist dabei auch schon längst nicht mehr, wie vermeiden wir dieses Dilemma, denn das wird bis zum Ende aller Tage mit uns sein, sondern nur noch, wie reagieren wir darauf. Hier gibt es leider kein Patentrezept. Insbesondere ist auch das Wundermittel Marktwirtschaft hier nur in engen Grenzen einsetzbar, wozu allerdings auch ein großer Bereich des Arzneimittelbereichs gehört - Stichwort "Bagatellarzneien" oder "Alternative Medizin". Eine Rationierung durch den Markt erscheint mir nur bei bestimmten "Semi-Gesundheitsgütern" wie Massagen, Kuren oder Zahnersatz opportun. Geht es dagegen um Leben oder Tod, ist Rationierung durch den Markt, wie elegant und effizient auch immer, selbst mit einem extrem liberalen Weltbild nicht vereinbar. Hier stellt sich die Frage nach Alternativen. Es wären unter anderem die folgenden Prinzipien denkbar (die mir jedoch allesamt suspekt sind): 1. Wir verteilen wie auf der Titanic die Rettungsboote nur noch an die erste Klasse. In den USA z.B. haben Sie ohne ein dickes Bankkonto kaum eine Chance auf ein neues Herz. Außerdem sind überproportional viele Herz-Patienten männlich oder weiß oder aus Saudi-Arabien. Mit anderen Worten: Die großen Geldverdiener haben das erste Zugriffsrecht. 2. Der "soziale Wert" bestimmt, wer leben darf und wer sterben muß. Das ist die Situation aus den Kindertagen der künstlichen Blutwäsche, als es noch nicht genug Dialysegeräte für alle Nierenkranken gab. Ein arbeitsloser Junggeselle zog damals gegen einen seriösen Familienvater mit acht Kindern klar den kürzeren. 3. Keine Herzverpflanzungen oder andere teure Therapien für Patienten ab einem bestimmten Lebensalter, wie heute schon in durchaus zivilisierten Ländern wie Großbritannien oder Schweden standardmäßig praktiziert. Wenn ein über 65jähriger Engländer ein Nierenleiden entwickelt, macht er besser gleich sein Testament.

Sparen auf der Planungsebene Ich propagiere statt dessen einen vierten Weg, der uns eine Bewältigung dieses Dilemmas auch ohne einen Rückfall in Methoden erlaubt, die ansonsten in der Veterinärmedizin zuhause sind. Die Devise heißt: "Statist