Schwerpunkt Hormonersatztherapie

Hormontherapie – was sagen die klinischen Studien?

Klinische Studien gelten als notwendige Voraussetzung, um eine valide Beurteilung der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels vornehmen zu können. Jede Studie muss vor Beginn ein zuvor erarbeitetes Design vorlegen, ein Schema, nach dem Probanden oder Patienten das jeweilige Arzneimittel erhalten und die an ihnen sichtbar werdenden Effekte dokumentiert werden. Wenn eine Studie abgeschlossen ist, wird sie mit statistischen Methoden ausgewertet. Was wissenschaftlich und objektiv anmutet, wird jedoch immer wieder kritisiert.

Da heißt es dann zum Beispiel, eine Studie sei nicht aussagekräftig, weil sie wenig relevante Aspekte der Medikation geprüft habe oder weil die Teilnehmer nicht repräsentativ gewesen seien. Auch die Studien zur Hormontherapie von postmenopausalen Frauen gerieten in die Kritik.

Wir sprachen mit der Expertin Dr. Judith Günther von der pharmafacts GmbH in Freiburg über diese Problematik.

DAZ:

Frau Dr. Günther, klinische Studien mit mindestens zwei Behandlungsgruppen, denen die Probanden oder Patienten nach dem Zufallsprinzip (randomisiert) zugeordnet werden, gelten als qualitativ besonders wertvolle Studien. Teilen Sie diese Ansicht?

Günther:

Ja, die Evidenz-basierte Medizin fordert als rationale Grundlage für die Empfehlung therapeutischer und präventiver Maßnahmen randomisierte Untersuchungen, da nur durch die Randomisierung eine ausgewogene Verteilung bekannter wie unbekannter Risikofaktoren auf die Behandlungsgruppen gewährleistet ist. Nur durch dieses Verfahren werden mögliche Störwirkungen auf den Zusammenhang zwischen therapeutischer Intervention und klinischem Ergebnis minimiert. Von dieser Prämisse kann nur in Ausnahmefällen abgewichen werden, etwa wenn bei schweren Erkrankungen therapeutische Alternativen fehlen.

DAZ:

Randomisierte Untersuchungen sind also auch für präventive Maßnahmen zu fordern wie beispielsweise für den präventiven Einsatz der Hormontherapie in der Postmenopause. Auch in diesem Bereich wurden klinische Studien durchgeführt. Mit welchen Ergebnissen?

Günther:

Große randomisierte Studien wie die WHI- oder die HERS-Studie zeigen, dass die Hormonbehandlung weder postmenopausalen Patientinnen mit bereits vorhandenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen nützt noch postmenopausale Frauen zwischen 50 und 79 Jahren vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen kann, sondern ihnen sogar Schaden zufügt. Eben diese Erkenntnisse führten im Fall der WHI-Studie – trotz vorhandener positiver Wirkungen – zu einer insgesamt negativen Nutzen-Schaden-Bilanz der Hormonbehandlung in der Postmenopause und zum vorzeitigen Abbruch der klinischen Untersuchung. Eine Langzeitanwendung von Hormonen in der Postmenopause zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird nun nicht mehr empfohlen.

DAZ:

Diese Studien sind in den USA durchgeführt worden. Sind sie auch für Frauen der entsprechenden Altersgruppen in Deutschland relevant?

Günther:

Es liegen keine Hinweise dafür vor, dass die Ergebnisse aus den großen amerikanischen Studien nicht auch auf deutsche Verhältnisse übertragbar sind. Seit der Veröffentlichung der WHI-Studie gingen daher auch hierzulande – übrigens unterstützt von den Therapieempfehlungen der Zulassungsbehörden und der Fachgesellschaften – die Verordnungen postmenopausaler Hormonpräparate um 50% zurück, immer noch werden aber unverständlicherweise ca. 42% dieser Mittel an Frauen über 60 Jahre verordnet. Über die Berechtigung dieser Verordnungen angesichts der stark eingegrenzten Indikationsgebiete der Hormonpräparate kann nur gemutmaßt werden.

DAZ:

Und wie sieht das bei den um einige Jahre jüngeren Frauen in der Perimenopause aus?

Günther:

Für alle anderen Patientinnen – wie etwa Frauen in der Perimenopause – oder aber auch für bestimmte Applikationsformen (orale versus transdermale Systeme) sind bisher keine randomisierten Langzeituntersuchungen an einem ausreichend großen Patientinnenkollektiv durchgeführt worden; insofern ist für die frühzeitige Anwendung von Hormonen eine schützende Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System anhand harter Endpunkte wie Herzinfarkt und Schlaganfall ebenso wenig nachgewiesen wie die Langzeitverträglichkeit der Präparate bei diesen Frauen. Nach den bisherigen Erkenntnissen aus randomisierten Studien muss bei Langzeitanwendung von Hormonen aber mit einem Anstieg des Risikos für bestimmte Krebserkrankungen gerechnet werden. Diesen Befund kann man auch bei der Suche nach neuen Indikationsgebieten nicht übergehen!

DAZ:

Ist das Design der neuen Studie KEEPS geeignet, den therapeutischen Nutzen einer frühzeitigen Hormontherapie nachzuweisen?

Günther:

In KEEPS werden die Auswirkungen einer frühzeitigen Hormontherapie auf das Herz-Kreislauf-System nicht anhand harter Endpunkte wie Herzinfarkt und Schlaganfall überprüft, sondern lediglich anhand von Surrogatparametern, die als Risikofaktoren für diese Ereignisse gelten, nämlich das Auftreten von atherosklerotischen Läsionen in der Carotis und den Koronargefäßen. Die Studie kann also nicht die Frage beantworten, wie sich das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall sowie das Risiko für Brustkrebs und Gebärmutterschleimhautkrebs bei den untersuchten Frauen definitiv entwickelt.

DAZ:

Welche Konsequenzen sind aus der Tatsache zu ziehen, dass Untersuchungen zu harten Endpunkten nicht vorliegen?

Günther:

Das ist ganz einfach: Nach der derzeitigen Datenlage besitzt die Empfehlung für einen frühzeitigen Hormoneinsatz bei gesunden, perimenopausalen Frauen zur KHK-Prävention keine rationale Grundlage und stellt einen unkontrollierten Therapieversuch außerhalb zugelassener Indikationen dar. Darüber können auch noch so intelligent vorgetragene Argumente zu den Unterschieden zwischen randomisiert-kontrollierten und epidemiologischen Studien nicht hinwegtäuschen!