Effektive Behandlung der rezidivierenden Candidose sc

Candida albicans, der häufigste Erreger einer Vaginalmykose, ist gegen die gängigen antimykotischen Wirkstoffe empfindlich, meist genügt eine lokale Behandlung. Clotrimazol und Nystatin sind für eine kurzfristige Anwendung rezeptfrei und können daher auch im Rahmen der Selbstmedikation in der Apotheke empfohlen werden.

Chronische Mykose

schwer zu behandeln

Die Heilungsquoten einer akuten vaginalen Candidose liegen zwischen 75 und 80%. Bei der chronisch rezidivierenden Erkrankung, hervorgerufen durch Candida albicans, wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. eine Initialtherapie mit 150 bis 300 mg Fluconazol oral und danach eine intermittierende Erhaltungstherapie empfohlen (siehe Kasten).

Nach Absetzen dieses Therapieschemas treten nach bisherigen Erfahrungen jedoch in etwa 50% der Fälle Rezidive auf. Eine kürzlich veröffentlichte multizentrische prospektive plazebokontrollierte Studie mit einem ähnlichen Behandlungsschema zeigte zwar eine hohe Erfolgsquote nach sechsmonatiger Fluconazoltherapie, nach Absetzen der Medikation kam es jedoch auch hier zu einem Rezidiv.

Ziel der Studie war es herauszufinden, ob nach einer Initialtherapie (dreimal 150 mg Fluconazol oral in 72-h-Intervallen) eine sich daran anschließende einmal wöchentliche orale Erhaltungstherapie mit Fluconazol (150 mg) über sechs Monate besser als Plazebo geeignet ist, die Häufigkeit von Rezidiven zu verringern. Eingeschlossen wurden 387 Patientinnen mit akuter vulvovaginaler Candidose, die in der Vergangenheit bereits an rezidivierenden Symptomen gelitten hatten. Sie waren zwischen 18 und 65 Jahren, im Mittel 34 Jahre alt.

Zunächst erhielten sie drei Dosen á 150 mg Fluconazol im Abstand von drei Tagen. Der größte Teil der Patientinnen zeigte ein Ansprechen auf die Therapie und wurde anschließend in die Verum-Gruppe (n=170) bzw. die Plazebo-Gruppe (n=173) randomisiert. Bezüglich Alter, Rasse, verwendeten Kontrazeptionsmethoden und anderen Erkrankungen bestand weit gehende Übereinstimmung zwischen beiden Gruppen. Während der Studie durften keine anderen systemischen Antimykotika, Antibiotika oder lokale Steroide angewendet werden.

Während der sechsmonatigen Behandlungsphase erhielten die Studienteilnehmerinnen entweder einmal wöchentlich eine 150-mg-Dosis Fluconazol oder ein Plazebo. Daran schloss sich eine sechsmonatige therapiefreie Nachbeobachtungsphase an. Während der Behandlungsphase wurden die Teilnehmerinnen einmal monatlich, während der Nachbeobachtungsphase in den Monaten 9 und 12 untersucht, dabei wurde u. a. auch vaginale Kulturen angelegt. Primärer Endpunkt der Studie war der Anteil der Patientinnen, die sich nach sechsmonatiger Behandlung in klinischer Remission befanden. Weitere statistische Tests wurden in den Monaten 9 und 12 (d. h. in der Nachbeobachtungsphase) durchgeführt.

Hohe Erfolgsrate,

nach Absetzen jedoch

vermehrt Rezidive Bei den monatlichen Untersuchungen während der sechsmonatigen Behandlungsphase zeigten sich bei den Patientinnen der Plazebo-Gruppe wesentlich häufiger Rezidive als bei denen der Verum-Gruppe. Nach sechs Monaten waren 90,8% der Patientinnen der Fluconazol-Gruppe, jedoch nur 35,9% der Patientinnen der Plazebo-Gruppe geheilt (p<0,001). Im neunten Monat nach Studienbeginn, d. h. drei Monate nach Beendigung der Therapie in der Fluconazol-Gruppe, sank der Anteil der geheilten Patientinnen in der Verum-Gruppe auf 73,2%, in der Plazebo-Gruppe auf 27,8% ab.

Nach Abschluss der Nachbeobachtungsphase lag der Anteil der geheilten Patientinnen im der Verum-Gruppe bei 42,9%, in der Plazebo-Gruppe bei 21,9%, dieser Unterschied war immer noch statistisch signifikant. Die Therapie wurde gut vertragen, Studienabbrüche waren selten (2,9% in der Fluconazol-Gruppe, 1,2% in der Plazebo-Gruppe) und in den meisten Fällen durch das unbeabsichtigte Auftreten einer Schwangerschaft bedingt. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Kopf- und Bauchschmerzen, zentralnervöse und muskuloskeletale Störungen, sie traten in etwa gleichen Anteilen in der Verum- und in der Plazebo-Gruppe auf.

Optionen beim

Auftreten von Rezidiven Die Studie hat zwar gezeigt, dass eine Fluconazol-Langzeittherapie geeignet ist, die Rezidivrate bei vulvovaginaler Candidose zu vermindern. Unklar bleibt, wie diejenigen Patientinnen weiterbehandelt werden sollen, bei denen nach Beendigung der antimykotischen Therapie erneut Symptome der Infektion auftreten. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) weist in ihren Leitlinien auf einige Maßnahmen hin, die bei erfolgloser antimykotischer Therapie in Betracht gezogen werden können:

• Resistenztestung Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass einzelne Candida-albicans-Stämme gegen die üblichen Dosen Fluconazol unempfindlich sein können. Bei chronisch-rezidivierender Infektion könnte daher eine Resistenztestung sinnvoll sein.

• Andere Candida-Arten Wegen andere Candida-Arten wie z. B. C. glabrata und C. krusei besitzt Fluconazol nur eine schwache Wirksamkeit, hier werden höhere als die üblichen Dosierungen empfohlen (z. B. bei C. glabrata mindestens 750 mg täglich über zwei Wochen).

• Lactobacillus Zur Wirksamkeit von Lactobacillus oder unspezifischen Immunstimulanzien bei chronisch rezidivierenden vulvovaginalen Candidosen liegen noch keine gesicherten Daten vor, eine Therapie kann versucht werden (siehe auch Kasten).

• Partnertherapie Plazebokontrollierte Doppelblindstudien haben ergeben, dass bei akuten Infektionen eine lokale Mitbehandlung des Partners keine signifikant bessere Heilungsrate bringt. Im Falle einer chronischen Infektion kann jedoch bei Nachweis der gleichen Hefeart auch eine lokale oder orale Fluconazoltherapie beim Partner erwogen werden.

• Darmbehandlung Bei Nachweis identischer Hefepilzarten in Vagina, Mund bzw. Stuhl kann eine Darmbehandlung mit Amphotericin B oder Nystatin versucht werden.

• Abklärung psychischer Ursachen Nicht jeder Nachweis von vereinzelten Candida-Kolonien ist auch ein Beweis für eine Vaginalmykose. Bei langfristiger erfolgloser antimykotischer Therapie sollte auch an eine gestörte Partnerschaftsbeziehung oder eine versteckte Depression gedacht werden, die andere therapeutische Maßnahmen notwendig machen.

Dr. Claudia Bruhn, Berlin

Quelle

_{Sobel, J. D.; et al.: Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candi- diasis. N. Engl. J. Med. 351, 876 ! ! ! ! – ! ! ! ! 883}

_(2004).

_{Eschenbach, D. A.: Chronic vulvovaginal candidiasis. N. Engl. J. Med. 351, 851 –  852 (2004).}

_{Pirotta, M.; et al.: Effect of lactobacillus in preventing post-antibiotic vulvovaginal cancidiasis: a randomised controlled trial. Br. Med. J. 329, 548 – 551 (2004).}

_{Vulvovaginalkandidose. Leitlinie der Deut- schen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., Stand April 2004, www.dggg.de}