Rechtliche Hintergründe, praktische Aspekte und mögliche Folgen

Das tierärztliche Dispensierrecht wird insbesondere aus zwei Gründen immer wieder infrage gestellt. Erstens steht der Einsatz von Antibiotika bei der Tiermast in der Kritik. Dabei geht es um die Frage, inwieweit die Antibiotikaanwendung tierärztlich begründet ist oder nur zur Wachstumsunterstützung dient. Zweitens machen verschiedene Institutionen der EU immer wieder Vorschläge zur Abschaffung der tierärztlichen Sonderstellung und begründen dies meist mit Problemen beim Antibiotikaeinsatz in der Massentierhaltung.

Dahinter steht letztlich der Vorwurf, einige Tierärzte würden Antibiotika ohne hinreichende tierärztliche Untersuchung und Begründung an Landwirte abgeben, zumal die in der Arzneimittelversorgung sonst übliche Kontrolle des Apothekers entfällt. Doch die meisten Tierärzte kritisieren solche Lieferungen als Machenschaften einzelner "schwarzer Schafe" und sind besorgt, für solche Praktiken in Mithaftung genommen zu werden.

EU-Entschließung

Der jüngste Vorstoß aus der EU ist die Entschließung des Europäischen Parlaments vom 11. Dezember 2012 mit dem Titel "Das Problem der Mikroben – die steigende Gefahr der Resistenz gegen antimikrobielle Wirkstoffe" (2012/2041 (INI)). Darin spricht sich das EU-Parlament für vielfältige Maßnahmen zum gezielteren Einsatz von Antibiotika und zur Vermeidung von Resistenzen in der Human- und in der Veterinärmedizin aus. Dort wird gefordert, dass nur Tierärzte Antibiotika für Tiere verschreiben dürfen, denn noch immer sind Antibiotika für Tiere in einigen EU-Ländern ohne tierärztliche Verschreibung erhältlich. Außerdem soll die Berechtigung zur Verschreibung antimikrobieller Mittel von deren Verkauf getrennt werden, "wodurch wirtschaftliche Anreize zur Verschreibung dieser Mittel entfallen". In der Entschließung werden nicht nur Nutztiere, sondern auch Haus- und Sporttiere genannt. Demnach müsste zumindest das tierärztliche Dispensierrecht für Antibiotika abgeschafft werden. Da eine Aufspaltung nach Arzneimittelgruppen unpraktikabel erscheint, betrifft die Entschließung letztlich das gesamte tierärztliche Dispensierrecht.

Vorbild Dänemark?

Auch innerhalb der EU gibt es unterschiedliche Zielsetzungen. Weitgehender Konsens besteht offenbar bei dem Bestreben, Mindeststandards für den Umgang mit Antibiotika und einheitliche Regeln für deren Verschreibung zu schaffen. Die skandinavischen Staaten, insbesondere Dänemark, setzen sich darüber hinaus für eine Trennung zwischen Verordnung und Verkauf von Antibiotika ein. In Dänemark wurde das tierärztliche Dispensierrecht 1994 abgeschafft. Die Versorgung von Nutztierbeständen ist dort inzwischen weitgehend auf wenige große Veterinärapotheken konzentriert, die per Bote oder Post an die Landwirte liefern. Tierärzte können dort weiterhin Tierarzneimittel im Rahmen ihrer Behandlung einsetzen oder zur unmittelbaren Nachbehandlung an die Tierhalter abgeben. Allerdings müssen die Tierärzte diese Arzneimittel bei einer Apotheke beziehen [1]. Sie profitieren damit von keiner Handelsspanne – und das ist der zentrale Gedanke des dänischen Modells. Dennoch stieg der Antibiotikaverbrauch bei Tieren in Dänemark auch mit diesem Konzept lange Zeit weiter an. Einen Trendwechsel gab es erst, nachdem die "gelbe Karte" eingeführt wurde. Dabei erhalten Landwirte mit besonders hohem Antibiotikaverbrauch von ihrem Tierarzt eine Warnung und müssen in einer Fachberatung Fehler in ihrer Tierhaltung finden und beheben [2].

Deutsche Position

Die Position der Bundesregierung schwankte in jüngerer Zeit. Noch im Oktober 2012 wurde eine ergebnisoffene Prüfung angekündigt. Doch soll der parlamentarische Staatssekretär im Bundeslandwirtschaftsministerium, Gerd Müller, beim Neujahrsempfang des Bundesverbandes praktizierender Tierärzte (bpt) erklärt haben, für die Bundesregierung stehe das tierärztliche Dispensierrecht nicht zur Diskussion und werde es auch nicht bei einer Fortführung der Koalition [3].

Wirtschaftliche Argumente ...

Die mögliche Abschaffung des tierärztlichen Dispensierrechts in Deutschland führt bei den hiesigen Tierärzten zu großer Unruhe, weil die Arzneimittel in vielen Praxen für einen wichtigen Teil des Ertrages sorgen. Es gilt als offenes Geheimnis, dass viele Tierärzte besonders in Regionen mit großer Konkurrenz ihre tierärztlichen Leistungen so preisgünstig anbieten, wie es die tierärztliche Gebührenordnung gerade noch zulässt, und mit den Erträgen aus dem Arzneimittelverkauf diesen ansonsten ruinösen Preiskampf finanzieren.

Der bpt argumentiert in einem Positionspapier zum tierärztlichen Dispensierrecht, die Tierhalter müssten sich auf stark steigende Preise einstellen, wenn das Dispensierrecht entfällt. Denn Tierärzte müssten dann die Beratung, Untersuchung, Diagnostik und Erstellung von Behandlungskonzepten getrennt von der Arzneimittelabgabe in Rechnung stellen. Die damit verbundenen Mehrkosten für tierärztliche Leistungen dürften im hohen dreistelligen Millionenbereich liegen, heißt es im bpt-Papier. Der bpt erwartet, dass beim Wegfall des tierärztlichen Dispensierrechts die Hälfte der Arbeitsplätze in deutschen Tierarztpraxen gefährdet wäre, weil die Praxen massiv Umsätze verlieren würden und die Arbeitsabläufe reorganisiert werden müssten [4].

... und Gegenargumente

Hinter dieser Argumentation des bpt dürfte die Sorge vieler Tierärzte stehen, dass ihre Praxen allein mit den jetzt geforderten tierärztlichen Honoraren wirtschaftlich nicht bestehen könnten. Eine Abschaffung des Dispensierrechts träfe aber alle Tierärzte und würde so eine neue Runde im Preiswettbewerb zwischen den Praxen auslösen. Als Ergebnis dürfte ein ganz neues Preisgefüge entstehen, bei dem die Tierärzte für ihre genuine Leistung honoriert würden, was erstrebenswert sein sollte. Ob und inwieweit die Gesamtkosten der Tierhalter steigen würden, hinge letztlich davon ab, zu welchem Preis die Apotheken Tierarzneimittel verkaufen würden. Da die Apotheken keine Behandlungen subventionieren müssen, bestünde dort Spielraum für Wettbewerb.

Fachliche Argumente ...

Die Tierärzte führen allerdings nicht nur wirtschaftliche Argumente an. Die Bundestierärztekammer erklärt in einem Positionspapier, Arzneimittelanwendung und -abgabe seien Teile der tierärztlichen Behandlung. Die Kammer betont die enge zeitliche Bindung der Arzneimittelabgabe an die Diagnose und die Beratung, die kurzen Vertriebswege, die gute Kontrolle des Behandlungserfolges durch den Tierarzt sowie die besondere Qualifikation der Tierärzte zur Gewährleistung des Tierschutzes und des gesundheitlichen Verbraucherschutzes. Wenn die Arzneimittel dagegen von Apotheken geliefert würden, wäre die Kontrolle sogar erschwert, weil die Veterinärbehörden nicht für die Apotheken zuständig sind und ein Glied mehr in der Kette zu überwachen wäre, heißt es bei der Bundestierärztekammer. Außerdem bezweifelt die Kammer, dass die Abschaffung des tierärztlichen Dispensierrechts den Antibiotikaverbrauch senken würde, weil die Ursachen für den Bedarf in den Haltungsbedingungen und im Management lägen [5]. Bei einer Abschaffung des Dispensierrechts für Tierärzte sehen Bundestierärztekammer und bpt die zeitnahe flächendeckende Versorgung von Tieren und das Tierseuchenmonitoring in dünn besiedelten Regionen erschwert. Letztlich befürchten die Tierärzte, dass der Tierschutz insgesamt verlieren würde [4, 5].

... und Gegenargumente

Die Argumentation, die Kontrolle werde durch den Weg der Arzneimittel über die Apotheken erschwert, betrifft allein die Perspektive der Veterinärbehörden, übersieht aber, dass die Beteiligung der Apotheker selbst ein Instrument der Kontrolle ist. Die meisten anderen dargestellten tierärztlichen Argumente könnten auch für die humanmedizinische Versorgung angeführt werden, erweisen sich dort aber nicht als stichhaltig. Stattdessen haben sich die Teilung der Aufgaben auf zwei Heilberufe und die Kontrollfunktion des Apothekers bewährt. Die behauptete Bedrohung der Akutversorgung kann nicht überzeugen, weil Tierärzte auch ohne Dispensierrecht Arzneimittel selbst anwenden könnten, ebenso wie Humanmediziner Arzneimittel für den Sprechstundenbedarf benutzen. Andere Argumente führen zu den wirtschaftlichen Fragen zurück. Denn wenn alle Tierärzte angemessene Honorare fordern, sollten sie ihre Leistungen weiterhin flächendeckend erbringen können, ohne sich dabei zu ruinieren. Dabei käme es darauf an, Tierschutzbestimmungen konsequent umzusetzen, damit (Nutz-) Tierhalter nicht aus finanziellen Gründen auf den Tierarzt verzichten.

Alternative Vorschläge

Statt einer Abschaffung des Dispensierrechts fordern tierärztliche Organisationen schärfere Kontrollen der Arzneimittelabgabe. Darin wird die Haltung vieler Tierärzte deutlich, die ihre Reputation und ihre wirtschaftliche Grundlage durch solche Kollegen gefährdet sehen, die sich nicht an die Regeln halten. Daher forderte die Bundestierärztekammer bereits 2012, die Anonymität von Tierarzt und Tierhalter aufzugeben, die abgegebenen Arzneimittel zentral zu speichern und so auffällige Verbraucher und Verschreiber zu identifizieren. Ein solches Kontrollsystem wurde inzwischen im Rahmen des "QS-Systems" der Landwirtschaft installiert. Darin werden die Antibiotikaanwendungen in der Schweine- und Geflügelmast erfasst (siehe www.q-s.de). Außerdem forderte die Bundestierärztekammer, Nutztierärzte sollten ihre Leistungen klar getrennt von den Arzneimitteln abrechnen. Denkbar sei auch ein Verbot von Mengenrabatten, um Anreize für hohe Abgabemengen zu beseitigen.

Preisbildung bei Arzneimitteln

Der Wettbewerb unter Tierärzten erstreckt sich auch auf Arzneimittelpreise. Denn der für Tierärzte maßgebliche § 10 Arzneimittelpreisverordnung ist als Höchst- und nicht als Festpreisregelung gestaltet. Gegen den übermäßigen Verbrauch von Antibiotika wird daher immer wieder vorgeschlagen, eine Festpreisregelung einzuführen. Dies zeigt zugleich, wie wichtig die Festpreisregelung für Apotheker ist, und bietet sich als politisches Argument für den Erhalt der Arzneimittelpreisverordnung für Humanarzneimittel an. Außerdem verdeutlichen die Probleme der Tierärzte, welche Fehlanreize und welche gesellschaftlichen Diskussionen drohen, wenn Heilberufler über eine Preismarge honoriert werden. Dies liefert zugleich Argumente für die bestehende weitgehend preisunabhängige Honorierung der Apotheken.

Folgen für die Kleintierversorgung

Die (berufs-)politische Diskussion zum tierärztlichen Dispensierrecht konzentriert sich auf den Nutztierbereich, eine Änderung beträfe aber auch die Versorgung von Kleintieren, obwohl diese nicht kritisiert wird. Zu einem Problem könnte dort insbesondere das Auseinzeln werden, das in Tierarztpraxen sehr weit verbreitet ist. Anders als für Menschen ermitteln Tierärzte bei Tierarzneimitteln die Dosierungen in Abhängigkeit vom Körpergewicht genau und geben dann meistens die Tabletten für die gewünschte Behandlungsdauer ab. Angesichts der großen Gewichtsunterschiede bei Tieren sind therapiegerechte Packungsgrößen insbesondere bei Antibiotika noch schwerer als für Menschen zu definieren. Tierärzte befürchten, dass bei der Abgabe ganzer Antibiotika-Packungen Restmengen verbleiben, die später unsachgemäß verwendet werden und damit das Resistenzproblem vergrößern. Bei kleinen Heimtieren mit geringem wirtschaftlichem Wert kann die Abgabe weniger Tabletten zu einem erschwinglichen Preis sogar eine Grundvoraussetzung dafür sein, überhaupt eine Behandlung durchzuführen. Apotheken könnten die Praxis des Auseinzelns jedoch nur dann sinnvoll weiterführen, wenn sich die Verordnungen eines Tierarztes bei einer Apotheke konzentrieren, in der die Anbrüche weiter verwendet werden könnten.

Außerdem befürchten die Tierärzte, die Abschaffung des Dispensierrechts könnte die Tierhalter in den schwer kontrollierbaren Internethandel oder sogar in den Schwarzmarkt drängen. Aus tierärztlicher Sicht ist auch das Argument verständlich, der Arzneimittelverkauf biete einen Anlass, das Tier zu sehen und den Behandlungserfolg zu prüfen. Letztlich fürchten die Tierärzte, dass die Versorgung komplizierter wird und die Tierhalter schlimmstenfalls auf die Therapie verzichten könnten.

Tierärzte und Apotheker

Tierärzte sehen ihre Position auch durch die Apotheker bedroht. Dies zeigt sich an Schlagzeilen wie "Apotheker scharren mit den Hufen" in der Tierärztezeitschrift "VETimpulse" vom 15. Februar 2013. Dort wurde ausführlich über das Interesse des Bundesverbandes der Versandapotheker (BVDVA) an dem Thema berichtet. Dagegen habe die ABDA auf eine Anfrage der "VETimpulse" geantwortet, sie fordere nicht aktiv die Streichung des tierärztlichen Dispensierrechts. Die ABDA wolle die Rechte anderer Heilberufe nicht angreifen und erwarte dies im Gegenzug ebenfalls [3].

Die Bundestierärztekammer stellt in ihrer Argumentationssammlung zum tierärztlichen Dispensierrecht klar, dass dieses Recht eine Ausnahme vom alleinigen Recht der Apotheken zur Abgabe von Arzneimitteln ist. Bei der Lektüre der Tierärztezeitschrift "VETimpulse" erwecken allerdings insbesondere die Leserbriefe der Tierärzte den Eindruck, dass etlichen Tierärzten dieser Ausnahmecharakter nicht bewusst ist. So wird immer wieder die Frage aufgeworfen, was die Apotheker für die Abgabe von Tierarzneimitteln qualifiziere. Hinzu kommen mitunter Verunglimpfungen, Apotheker würden sich in tierärztliche Therapien einmischen und falsche Ratschläge zur Dosierung erteilen. Darum sei hier klargestellt: Die ärztliche Behandlung und der Arzneimittelverkehr sind zwei getrennte Aufgaben für Ärzte bzw. Tierärzte und Apotheker. Der Apothekerberuf wurde für den Umgang mit Arzneimitteln geschaffen. Daher ist die Arzneimittelabgabe die genuine Aufgabe des Apothekers. Die strikte Aufgabentrennung hat sich insbesondere bei Humanarzneimitteln sehr bewährt. Das tierärztliche Dispensierrecht ist dagegen eine Ausnahme und bedarf daher einer triftigen Begründung, die von Zeit zu Zeit hinterfragt werden sollte.

Mögliche Varianten des Dispensierrechts

Dabei sind auch neue Varianten in der Gestaltung von Details denkbar. Möglicherweise würde ein Festpreissystem für Tierarzneimittel viele Probleme lösen. Eine weitere Möglichkeit wäre die vollständige Erfassung der eingesetzten Antibiotika in der Nutztierhaltung, denn dort liegt das wesentliche Problem. Der größte Schritt wäre die Ausschaltung aller wirtschaftlichen Anreize für die Tierärzte in der Arzneimittelversorgung. Doch auch in diesem Fall müssten nicht alle Tierarzneimittel in Apotheken an die Tierhalter abgegeben werden. Auch in Dänemark dürfen Tierärzte Arzneimittel zur Nachbehandlung abgeben, die zuvor in Apotheken bezogen wurden. Vielleicht wäre sogar ein eingeschränktes Dispensierrecht vorstellbar, das den Tierärzten unter bestimmten Bedingungen das therapiebezogene Auseinzeln aus Großpackungen ermöglichen würde. Allerdings wären solche Leistungen ohne eine Beteiligung am Arzneimittelpreis für die Tierärzte nur dann betriebswirtschaftlich sinnvoll, wenn sie dafür ein Honorar abrechnen könnten, das über der Gebühr für die Ausstellung eines Rezeptes liegt.

Wirtschaftliche Folgen für Apotheken

Wenn die Arbeit des Auseinzelns auf die Apotheken zukäme, würde sie dort zusätzliche Kosten verursachen. Ob diesen ein angemessener Ertrag gegenüberstünde, hinge von den regulatorischen Anforderungen und von der Verwendbarkeit der Anbrüche ab. Praktikabel dürfte dies nur sein, wenn Apotheken laufend Verordnungen desselben nahen Tierarztes erhalten. Weitere Herausforderungen wären die Lagerung und Lieferung großer Infusionsmengen für Großtiere, die neue Versorgungsstrukturen und in vielen Fällen zusätzliche Lagerräume erfordern dürften. Die wirtschaftliche Bewertung einer möglichen Neuregelung aus Apothekensicht hinge daher sehr von den Details ab. Eine weitere wirtschaftlich relevante Frage ist, ob die Verbraucher ihre Verordnungen eher in Apotheken vor Ort oder bei Versandapotheken vorlegen würden. Gemäß § 3 Absatz 1 Satz 3 Arzneimittelpreisverordnung gilt für die Abgabe von Fertigarzneimitteln für Tiere die degressive Preisstaffel der "alten" Arzneimittelpreisverordnung von vor 2004, jedoch als Höchst- und nicht als Festpreisregelung. Daher wäre ein heftiger Preiskampf zu erwarten, von dem insbesondere einige wenige spezialisierte Versender profitieren dürften. Dies dürfte auch das Interesse des Bundesverbandes der Versandapotheker an diesem Thema erklären.

Der Versand ist allerdings nur eine Option für Kleintiere, denn für lebensmittelliefernde Tierarten ist der Versand in Deutschland gemäß § 43 Absatz 5 Arzneimittelgesetz verboten. Dies gilt sogar für Einzeltiere, die nicht zur Schlachtung bestimmt sind. Dennoch wäre zu erwarten, dass sich die Umsätze mit Arzneimitteln für Nutztiere bei vergleichsweise wenigen spezialisierten Apotheken mit günstigen Preisen konzentrieren, weil bei landwirtschaftlichen Erzeugnissen starker Preisdruck herrscht. Möglicherweise würden solche Apotheken Botendienste organisieren, um den Landwirten die gewohnte Versorgung zu bieten.

Risiken und Chancen

Bei Klein- und Nutztieren gleichermaßen könnten die nicht spezialisierten Apotheken vor Ort so zu Lückenbüßern für unwirtschaftliche Aufgaben oder für die Akutversorgung werden, während die großen Umsätze an anderer Stelle stattfänden. Schlimmstenfalls könnte der Preiswettbewerb sogar von politisch interessierter Seite als Vorbild für die Versorgung mit Humanarzneimitteln missbraucht werden. Doch trotz solcher Gefahren böte eine Abschaffung des tierärztlichen Dispensierrechts auch Chancen für engagierte Apotheken insbesondere in der Nähe tierärztlicher Praxen. Dies dürfte zumindest für den Kleintierbereich gelten, in dem voraussichtlich nicht immer nur der günstigste Preis, sondern ein insgesamt überzeugendes Angebot entscheiden sollte. Wer ein gutes Sortiment und kompetenten Rat bietet, könnte ein neues Geschäftsfeld aufbauen. Als ersten Schritt dürfte dies Fortbildung in diesem neuen Einsatzgebiet erfordern. Für die betriebswirtschaftliche Bewertung wären letztlich die gleichen Maßstäbe anzulegen, wie sie von OTC-Arzneimitteln bekannt sind, weil die Höchstpreisregel wirtschaftlich wie eine freie Preisbildung wirkt. Die durchsetzbaren Preise würden vom Wettbewerb vor Ort und von der eigenen Stellung im Markt abhängen. Apotheken mit einer starken Marktstellung bei OTC-Produkten könnten diese in einen neuen Markt übertragen, wenn sie sich in dieses neue Gebiet einarbeiten.