Abnehmen, aber wie?

Die hohe Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in Deutschland lässt das Geschäft mit den Gewichtsreduktions­programmen und Diäten boomen. Der Markt in Deutschland ist auch für Experten unüberschaubar, aber dennoch ist klar: Der größte Teil des Angebots ist nicht evaluiert und fußt nicht auf wissenschaftlichem Boden. Die Medien greifen gern Themen wie Adipositas und Diäten auf und berichten vor allem über einseitige Crashdiäten oder Trenddiäten, denen allerdings die wissenschaftlichen Grundlagen fehlen und welche in der Regel unrealistische Ziele versprechen. Die teilweise sehr einfachen, aber restriktiven Regeln dieser Diätkonzepte induzieren zwar ein Energiedefizit und senken somit kurzzeitig das Körpergewicht, werden aber meist nach kurzer Zeit wieder aufgegeben.

Indikationen für eine Gewichtsreduktion

Die Indikationen für eine Gewichtsreduktion sind laut aktueller Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) wie folgt [1]:

• Body Mass Index (BMI) ≥ 30 kg/m² oder
• Übergewicht mit einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m² und gleichzeitiges Vorliegen
• übergewichtsbedingter Gesundheitsstörungen (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2) oder
• einer abdominalen Adipositas oder
• von Erkrankungen, die durch Übergewicht ver­schlimmert werden, oder
• eines hohen psychosozialen Leidensdrucks.

Therapieansätze

Im Wesentlichen gibt es vier Therapieansätze zur Gewichtsreduktion (Tab. 1). Die Auswahl der Methode hängt vom BMI, der Körperfettverteilung, den Komorbiditäten, den Risikofaktoren für Begleiterkrankungen und den Präferenzen des Patienten ab [1].

Die konservative Therapie (auch: Lebensstiltherapie) stellt die Basis jeder Gewichtsreduktionsmaßnahme dar und besteht aus den Komponenten Ernährung, Bewegung und Verhalten. Die Möglichkeiten der Basistherapie sind sehr vielfältig im Hinblick auf die Empfehlungen zur Makronährstoffzufuhr, die Umsetzungstools (z. B. Einzel- oder Gruppenberatung, Internet, Mobile Applikationen (Apps)) oder die Anbieter.

Im Folgenden werden einige Strategien für die Lebensstiltherapie näher beleuchtet. Zusätzlich sind je nach Ausgangssituation auch Formuladiät oder Mahlzeitenersatzstrategie sowie Pharmakotherapie und die bariatrische Chirurgie in Erwägung zu ziehen.

Ernährungsprinzipien

In den letzten Jahren sind einige klinische Studien veröffentlicht worden, die gut belegen, dass die Makronährstoffzusammensetzung die Höhe der Gewichtsreduktion nicht beeinflusst. Soweit eine ausreichende Nährstoffversorgung gesichert ist, ist die Makronährstoffzusammensetzung von untergeordneter Rolle, was den Betroffenen bezüglich der Wahl der Ernährungstherapie mehr Individualität einräumt. Vielmehr kommt es auf das Energiedefizit an. Eine praktische Umsetzung nach den Wünschen und Vorlieben der Betroffenen und nach der Alltagstauglichkeit ist dabei zu berücksichtigen. Wichtig ist eine gute Sättigung, weshalb die Personen nicht weniger, sondern anders essen sollten. Unter dieses Motto fällt das Prinzip der Energiedichte. Lebensmittel mit einer niedrigen Energiedichte wie Gemüse haben weniger Kalorien als Lebensmittel mit einer hohen Energiedichte und sollten bevorzugt verzehrt werden. Grundsätzlich gibt es innerhalb jeder Lebensmittelgruppe energieärmere und -reichere Varianten.

Eine Übersicht von 48 Studien mit insgesamt mehr als 7000 Teilnehmern hat ergeben, dass unterschiedliche Makronährstoffzusammensetzungen zu einer vergleichbar hohen Gewichtsreduktion innerhalb von sechs bzw. zwölf Monaten führen [2]. Eine kohlenhydratreduzierte, proteinreiche Kost schneidet im Vergleich zu anderen Kostformen nach zwölf Monaten mit einer um 0,14 kg höheren Gewichtsreduktion nur marginal besser ab [3]. Egal ob „Low Carb“ oder „Low Fat“, es wird meist eine moderate Gewichtsreduktion erzielt [4, 5]. Alternative Kostformen wie die pflanzliche Variante der Atkins-Diät oder die mediterrane Kost führen ebenfalls zu einer mäßigen Gewichtsreduktion [6 – 9].

Eine kürzlich publizierte Studie hat gezeigt, dass es bei Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 keinen Unterschied bezüglich der Höhe der Gewichtsreduktion (ca. 10 kg) sowie der Senkung des HbA_1c-Werts (ca. 1 Prozentpunkt) zwischen einer kohlenhydratbetonten und einer kohlenhydratreduzierten Kostform nach einem Jahr gibt. Allerdings war die kohlenhydratreduzierte Intervention mit einer stärkeren Reduzierung der Antidiabetika sowie einer Verbesserung der Blutlipidspiegel verbunden [10].

Von einseitigen Diäten ist grundsätzlich abzuraten, da diese weder die Nährstoffversorgung sicherstellen noch eine lang­anhaltende Gewichtsreduktion induzieren. Prinzipien wie „(Insulin-)Trennkost“, „abends keine Kohlenhydrate“, Steinzeitkost, Glyx-Diät oder Blutgruppendiät sind nicht evidenzbasiert. Sie führen zwar anfangs zu einer Gewichtsreduktion, sind aber auf Dauer weder alltagstauglich noch durchführbar, da sie strikte Ernährungsregimes vorgeben.

Gewichtsreduktionsprogramme

Unter einem Gewichtsreduktionsprogramm wird ein strukturiertes Therapieangebot verstanden, welches die Komponenten Ernährung, Bewegung sowie Verhalten einschließt (multimodaler Ansatz). In Deutschland gibt es vor allem kommerzielle Gewichtsreduktionsprogramme, wobei nur wenige Angebote wissenschaftlich evaluiert sind. In der Leitlinie der DAG sind räumliche, personelle und inhaltliche Qualitätskriterien für ambulante Adipositasprogramme aufgelistet [1].

Für die meisten Menschen mit Übergewicht oder Adipositas ist ein multimodales Gewichtsreduktionsprogramm die sinnvollste Intervention. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass die Kombination von Ernährungsumstellung, Bewegungssteigerung und verhaltenstherapeutischen Elementen wirksamer ist als eine alleinige Ernährungs­therapie. Der mediane Gewichtsverlust über zwölf Monate lag bei 4,60 kg gegenüber 0,48 kg [11].

Die Empfehlung eines Gewichtsreduktionsprogramms sollte sich an der individuellen Situation der Betroffenen und den Therapiezielen orientieren. Zudem sollte die Wirksamkeit durch eine klinische Studie belegt sein [1]. Sechs evaluierte Programme können empfohlen werden, wobei die vier Programme ohne Formuladiät (Tab. 2) eine Gewichtsreduktion bis fünf Prozent erzielen:

• Ich nehme ab (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, DGE),
• Weight Watchers,
• Abnehmen mit Genuss (AOK),
• M.O.B.I.L.I.S.,
• Bodymed (mit Formuladiät, 5 bis 10% Gewichtsreduktion),
• Optifast-52 (mit Formuladiät, 15 bis 30% Gewichtsreduktion).
  
  

Obwohl die Anzahl von Gewichtsreduktionsprogrammen in den letzten Jahren drastisch angestiegen ist und das An­gebot sich mittels moderner Informations- und Kommunikationstechnologien erweitert hat (z. B. Apps, Online-Programme), ist das evidenzbasierte Angebot konservativer Therapieangebote doch sehr überschaubar.

In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde die Effektivität von kommerziellen Gewichtsreduktionsprogrammen mit Standardempfehlungen ohne Intervention verglichen. Die Autoren stellten fest, dass für viele Programme keine Daten oder nur Kurzzeitdaten vorliegen. Die Programme Weight Watchers und Jenny Craig haben nach zwölf Monaten eine um 2,6 Prozent bzw. 4,9 Prozent höhere Gewichtsreduktion als die Kontrollgruppe erzielt [12].

Bewegung und Verhalten

Die Komponenten Verhaltensänderung und Bewegungssteigerung verstärken in einem multimodalen Gewichtsreduk­tionsprogramm die ernährungsbedingte Gewichtsabnahme. In einem kürzlich publizierten Übersichtsartikel wurden 37 randomisierte kontrollierte Studien zur Effektivität von Gewichtsmanagementprogrammen ausgewertet [13]. In den Kontrollgruppen, die entweder nur Informationsmaterial bekommen hatten oder eine einmalige Einzelberatung oder mehrmaligen Kontakt zu Fachpersonal ohne spezifische Beratung gehabt hatten, lag nach zwölf Monaten die mittlere Gewichtsreduktion bei 0,8 kg. Der Vergleich der Interven­tionsgruppen mit den Kontrollgruppen ergab einen Unterschied von 2,8 kg in der Gewichtsreduktion. In Subanalysen zeigte sich, dass eine Kombination von Ernährungsumstellung und Bewegungssteigerung erfolgreicher ist als die Einzelkomponenten [13].

Moderate Gewichtsreduktion

Es ist gut belegt, dass eine Gewichtsreduktion um fünf bis zehn Prozent des Ausgangsgewichts bereits deutliche gesundheitliche Vorteile bringt. Eine Gewichtsreduktion in dieser Größenordnung wird daher auch in der Leitlinie der DAG empfohlen [1]. Eine US-Forschergruppe hat Anfang 2016 in einem sehr gut phänotypisierten Studienkollektiv gezeigt, dass eine Gewichtsreduktion von fünf Prozent deutlich die Insulinsensitivität im Fettgewebe, in der Leber und im Muskel verbessert sowie sich positiv auf die Betazellfunktion auswirkt. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die Effekte eine Dosis-Wirkungs-Beziehung aufweisen, d. h. je höher die Gewichtsreduktion, desto stärker ist die Ver­besserung der Stoffwechselparameter [14].

Formuladiäten

Unter einer Formuladiät versteht man in der Regel sehr niederkalorische Kostformen mit einer Energiezufuhr von < 800 bis 1200 Kilokalorien pro Tag, die im Durchschnitt zu einer Gewichtsreduktion zwischen 0,5 und 2,0 kg pro Woche über einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen führen [15].

Als Alternative zur alleinigen Formuladiät kann die Kombination mit der Mahlzeitenersatzstrategie gewählt werden, bei welcher bis zu zwei Hauptmahlzeiten pro Tag durch Formulaprodukte ersetzt werden.

Das Gewichtsreduktionsprogramm Optifast-52 beinhaltet anfänglich eine niederkalorische Formuladiät über einen Zeitraum von zwölf Wochen. Während der Formuladiät und im Anschluss daran erhalten die Teilnehmer eine multidisziplinäre Lebensstilintervention. Eine Studie konnte zeigen, dass nach einem Jahr die mittlere Gewichtsreduktion bei 16,4 kg lag [16].

Medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Adipositastherapie stellt derzeit keine Alternative zu anderen Therapiemöglichkeiten dar. Dies spiegelt sich auch in der Leitlinie der DAG wider, in welcher als medikamentöse Therapieoption nur der Lipaseinhibitor Orlistat empfohlen wird [1]. Im Gegensatz dazu sind in Amerika mehrere Präparate auf dem Markt, beispielsweise sind Lorcaserin (Belviq^®) und das Kombinationspräparat Phentermin/Topiramat (Qsymia^®) im Sommer 2012 von der Food and Drug Administration (FDA) zur Adipositastherapie zugelassen worden. Aktuell befinden sich einige weitere Substanzen in der klinischen Prüfung. Glucagon-like-Peptide 1 (GLP-1)-Agonisten senken bei adipösen Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 nachweislich das Körpergewicht [17]. In den USA ist Liraglutid (Saxenda^®) bereits zur Gewichtsreduktion zugelassen und auf dem Markt; in Europa ist es ebenso wie Naltrexon/Bupropion (Mysimba^®) für die Gewichtsreduktion zugelassen, doch die Markteinführung beider Medikamente lässt auf sich warten.

Diuretika und Wachstumshormone sollen nicht zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden. Für Schlankheitsmittel, die oftmals in Apotheken und Drogerien angeboten werden (z. B. Quellmittel, „Fat-Burner“), fehlt meist der Wirksamkeitsnachweis. Sie können zur Gewichtsreduktion nicht empfohlen werden.

Bariatrische Chirurgie

Unter bestimmten Umständen (Tab. 1) ist für viele Patienten die bariatrische Chirurgie die Therapie der Wahl. Dass durch einen chirurgischen Eingriff eine deutliche Gewichtsreduktion erzielt wird, wurde in großen Studien gezeigt [18, 19]. Seit einigen Jahren wird die bariatrische Chirurgie ­immer mehr zur Behandlung einer extremen Adipositas angewandt, wobei die Kostenerstattung im deutschen Gesundheitssystem sehr schwierig ist und der Eingriff den Betroffenen und Ärzten viel Engagement und Geduld abverlangt. Sowohl prä- als auch postoperativ ist eine multidisziplinäre Versorgung nötig, die sich in der Praxis immer noch als schwierig realisierbar darstellt.

Fazit

• Als Basis jeder Gewichtsreduktion gilt eine negative Energiebilanz, d. h. die Energiezufuhr muss unterhalb des Energieverbrauchs liegen.
• Das Angebot an Abnehmdiäten und -programmen ist sehr groß und vielfältig, für die meisten Konzepte liegen jedoch keine ausreichenden Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweise vor.
• Die Lebensstiltherapie als Basistherapie von Übergewicht und Adipositas kann je nach Situation mit einer Formuladiät und/oder bariatrischer Chirurgie kombiniert werden.
• Auch wenn die meisten lebensstilbasierten Gewichts­reduktionsprogramme nur zu einer mäßigen Gewichtsreduktion führen, so ist diese bereits klinisch relevant.
• Eine Adipositastherapie soll nachhaltig und multidisziplinär angelegt sein. Einseitige Konzepte, die eine schnelle und hohe Gewichtsreduktion versprechen, sind nicht zu empfehlen. Ein gesundes Körpergewicht ist eine Lebensaufgabe. |