Vergütung im Wandel

Bis zum Beginn des 19. Jahrhunderts sind preisbildende Kriterien nicht nachweisbar. Die Preise der preußischen Arzneitaxen entstanden aus „Usus und Zufall“ oder aufs „Geratewohl“. Erst ab 1815 existierten konkrete Berechnungsgrundsätze, die zu nachvollziehbaren Preisen führten. Dabei handelte es sich um Aufschläge für Rohdrogen, Preise für Zubereitungen von Ausgangsstoffen und Arbeitspreise (Rezepturzuschläge). Der Verdienst des Apothekers ergab sich aus den Einkaufspreisen in Abhängigkeit der aufzuwendenden Arbeit. Die Höhe der Aufschläge hatte man zuvor aus Geschäftsbüchern und Bilanzen von Apotheken ermittelt, aus denen man das Verhältnis von Einkaufs- zu Verkaufspreisen errechnete und so schließlich einen historisch gewachsenen Gewinn fixierte.

Fehlendes Interesse der Regierung an einer Lösung – schon damals

Insgesamt widmete man den Arzneimittelpreisen aber nie die erforderliche Aufmerksamkeit. Arzneitaxen erschienen zunächst unregelmäßig, zum Teil ließen Neuerscheinungen mehr als 50 Jahre auf sich warten. Nach Erstellung der ersten für das gesamte brandenburgische Gebiet gültigen Arzneitaxe gab es in den folgenden 120 Jahren nur marginale Preiserhöhungen. Vorrangig betrafen diese importierte Drogen, deren Einkaufspreise starken Schwankungen unterlagen. Vielfach resultierten daraus Preissenkungen, während im Vergleich dazu Preise von Grundnahrungsmitteln stetig stiegen. Auch die Arbeitspreise blieben über mehr als ein halbes Jahrhundert annähernd konstant. Waren sie Ende des 17. Jahrhunderts als Festpreise, unabhängig von der ­anzufertigenden Menge einer Arznei, eingeführt worden, begann man erst nach 1800 zu differenzieren und führte zunehmend komplexe Berechnungen ein, womit man der Arbeitsleistung des Apothekers gerechter werden wollte. Nicht ganz unschuldig waren die Apotheker an dem späteren Verlust eines Teiles dieser Arbeitspreise. Mit Aufkommen der Industrialisierung zeigten sie wenig Ehrgeiz, ihre Arzneimittel weiter selbst herzustellen oder unter ihrer Obhut herstellen zu lassen, da es leichter schien, chemische Mittel aus Fabriken zu günstigeren Preisen zu beziehen. Als Konsequenz daraus erfolgte eine Senkung ihrer Taxpreise auf das Niveau der Fabrikpreise.

Viele Apotheken waren in ihrer Existenz bedroht, gleichzeitig erwiesen sich Arzneimittel für die ärmere Bevölkerung als unerschwinglich. Die Versuche der Regierung, die Arzneimittelpreise zu regulieren, erfolgten eher halbherzig. Gutachten und Eingaben wurden ignoriert und blieben unbeantwortet. Zwar gab es Preiserhöhungen, aber einem Vergleich mit dem Anstieg der Nominallöhne anderer Branchen konnten sie nicht standhalten. Vielfach musste sich die Regierung dem Vorwurf aussetzen, keinen ausreichenden Überblick über den Apothekenbetrieb zu haben, und so ging die Arzneipreisfrage ungelöst in das 20. Jahrhundert und auch in die Deutsche Arzneitaxe ein.

Die Deutsche Arzneitaxe

Gemäß einem Bundesratsbeschluss regelte die Deutsche Arzneitaxe von 1905, die wesentliche Grundzüge der preußischen Taxe übernahm, einheitlich die Arzneimittelpreise für alle Apotheken des Reichsgebiets. Die Taxe sollte „in erster Linie dem Publikum nützen, aber auch dem Apotheker eine auskömmliche Existenz sichern, indem sie ruinöse Preiskämpfe ausschloss“ (N.N. 2015, S. 80).

Für Arzneispezialitäten, die in einer zur Abgabe an das Publikum bestimmten fertigen Packung von Großhändlern bezogen abgegeben wurden, rechnete man zum Großhandelspreis einen Zuschlag hinzu. Dieser betrug mindestens 60 Prozent, üblich war es aber, das Doppelte zu berechnen. Die zunehmende Abgabe von Spezialitäten gegen Ende des 19. Jahrhunderts erforderte einheitliche Regelungen. 1936 legte die Deutsche Arzneitaxe für industriell hergestellte Arzneimittel in abgabefertigen Packungen Höchstzuschläge zu den üblichen Großhandelspreisen fest.

Mit der Verwendung der von der Arbeitsgemeinschaft der Berufsvertretungen Deutscher Apotheker (ABDA) heraus­gegebenen Lauertaxe, die die von den Herstellern empfohlenen Großhandelspreise mit den Sätzen der Arzneitaxe beaufschlagte, wurde die Höchstzuschlagsregelung wie eine Festpreisregelung gehandhabt. In der Praxis führte das zu einer Einheitlichkeit der Verbraucherpreise für Arzneimittel, was das Bundeskartellamt im Hinblick auf die auf der Grundlage des Arzneimittelgesetzes von 1976 zu erwartende Neuregelung als nicht unter das Kartellverbot fallende staatliche Preisregelung duldete. Nach § 78 AMG wurde das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie ermächtigt, Preisspannen für Arznei­mittel, die im Wiederverkauf abgegeben wurden, für Großhandel und Apotheken sowie Preise für Arzneimittel, die in Apotheken hergestellt wurden, festzusetzen. Diese Preise und Preisspannen sollten den berechtigten Interessen der Arzneimittelverbraucher, Apotheken und Großhandlungen Rechnung tragen, wozu ausdrücklich die Sicherstellung der Versorgung gehörte.

Die Deutsche Arzneitaxe galt in Teilen der Bundesrepublik bis 1980. Letztlich erforderten kartellrechtliche Bedenken zur Preisgestaltung bei den Fertigarzneimitteln eine grundsätzliche Reform der Arzneitaxe.

Die Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) löste am 1. Januar 1981 in der Bundesrepublik die Arzneitaxe ab. Grundgedanke war der einheitliche Apothekenabgabepreis für Fertigarzneimittel, der schon seit der Preisspannenverordnung von 1978 galt. Die Verordnung regelte die Aufschläge auf die Herstellerabgabepreise für „Arzneimittel, die im Voraus hergestellt und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht werden (Fertigarzneimittel)“ (AMPreisV 1980, § 1), erstmals für Großhandlungen und Apotheken in Form einer degressiven Preisstaffelung. Darüber hinaus sah sie für Notdienste zwischen 20 Uhr und 7 Uhr 2 DM und für die Abgabe von Betäubungsmitteln zusätzlich 0,50 DM, jeweils inklusive Umsatzsteuer, vor.

Die AMPreisV griff, wie die früheren Taxen nicht in die Herstellerpreise ein, sondern beschränkte sich auf feste Aufschläge für Großhandel und Apotheken.

Für die Abgabe von Stoffen, die in Apotheken in unverändertem Zustand umgefüllt, abgefüllt, abgepackt oder gekennzeichnet wurden, galt ein Festzuschlag von 100 Prozent auf die Apothekeneinkaufspreise. Zubereitungen aus einem oder mehreren Stoffen wurden mit einem Festaufschlag von 90 Prozent und einem Rezepturzuschlag zwischen 1,50 DM und 4,50 DM, in Abhängigkeit von der anzufertigenden Arzneiform, festgelegt.

Kostendämpfung durch Gesundheitsreformen

Die nachfolgenden Eingriffe in die Preispolitik stellten vorrangig Einsparmaßnahmen für die Krankenkassen zulasten der Apotheken dar, obwohl diese zum Beispiel im Jahr 2018 nur 2,2 Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung verursachten.

Eine erste Umgestaltung trat mit dem Gesundheitsreform­gesetz vom 1. Januar 1989 ein. Sein Hauptbestandteil ist das neue fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V), welches das gesamte die soziale Krankenversicherung betreffende Recht neu kodifizierte und reformierte. Für zehn patentfreie Wirkstoffe wurden sogenannte Festbeträge eingeführt. Nach gesetzlich vorgegebenen Kriterien wurden die Präparate in Gruppen mit identischen Wirkstoffen zusammengefasst, später kamen weitere Gruppen hinzu, die pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe sowie Präparate mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung zusammenfassten. Für jede Festbetragsgruppe wurde ein Höchstbetrag fest­gesetzt, bis zu dem die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für ärztlich verordnete Arzneimittel übernahmen. Festbeträge sind somit keine Preisfestlegungen für Arzneimittel – diese behalten ihren Preis –, sondern stellen einen maximalen Erstattungsbetrag dar. Wird ein Arzneimittel zu einem höheren Preis verkauft, trägt der Patient die Differenz zur Erstattungshöchstgrenze.

Die Festlegung der Beträge für Arzneimittel der Gruppen obliegt allein den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Dieses lange Zeit strittige Verfahren wurde erst 2004 vom Bundesgerichtshof als rechtmäßig anerkannt. Festbeträge sollten „im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten“ (SGB V, Satz 5) und gleichzeitig dazu beitragen, Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen. Da in der Folgezeit die Patente vieler Wirkstoffe ausliefen und die entsprechenden Arzneimittel zu einem Bruchteil des vorherigen Preises zu erhalten waren, konnten die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) Einsparungen in Millionenhöhe erzielen. Für Apotheken stellte es keinen Anreiz dar, denn es galt noch die AMPreisV, nach der die Apotheker zwar degressiv gestaffelt, aber prozentual am Umsatz mit Arzneimitteln verdienten. Die Hersteller wurden dadurch motiviert oder auch gezwungen, ihre Preise an den Festbeträgen zu orientieren, damit ihre Medikamente weiter abgabefähig blieben. 2014 entfielen immerhin fast 80 Prozent aller Arzneiverordnungen und 40 Prozent des gesamten Arzneimittelausgabevolumens auf Arzneimittel mit Festbeträgen. Seit 2006 besteht die Möglichkeit, den Patienten die Zuzahlung bei Arzneimitteln, deren Abgabepreis mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt, zu erlassen.

Die zweite Stufe der Gesundheitsreform, das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), trat 1992 in Kraft. Es führte das so­genannte Arzneimittelbudget für die Kassenärzte ein, das zwar keine preislichen Maßnahmen brachte, aber einen Einfluss auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte hatte und so indirekt den Apothekengewinn durch die Einschränkung der Verordnungsmengen schmälerte.

Kombimodell löst Apotheker vom Umsatz ab

Eine grundlegende Umstrukturierung des einheitlichen Apothekenaufschlags für Rx-Humanarzneimittel brachte das GKV-Modernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 mit einer Umstellung auf das Kombimodell, womit die degres­sive Preisstaffelung der AMPreisV nicht mehr für verschreibungspflichtige, sondern nur noch für nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC) galt, die erstattungsfähig sind. Für OTC-Präparate, soweit sie nicht zulasten der GKV ab­gegeben wurden, entfiel die Preisbindung, um in diesem Bereich den Wettbewerb zu ermöglichen. Um keinen Anreiz zur Abgabe teurerer Arzneimittel zu bieten, sondern vor­rangig die pharmakotherapeutische und heilberufliche Leistung der Arzneimittelberatung zu vergüten, wurde ein preisunabhängiger Festzuschlag zuzüglich eines prozentualen Aufschlags von 3 Prozent auf den Großhandelspreis für die Apotheken bei der Abgabe von Rx-AM als pauschaler Festzuschlag eingeführt. Mit dieser Maßnahme wurde also nicht der Grundsatz vom einheitlichen Apo­thekenabgabepreis verlassen; vielmehr verloren die Tax­systeme, die seit Jahrhunderten die Existenz der Apotheker sicherten, ihre Gültigkeit. Grundlage zur Berechnung dieses Festaufschlags war eine fixe Interpretation aller Kosten, einschließlich des Personals der Apotheke. Somit wurde der Festzuschlag als Honorar für die fixen Kosten und der geringe prozentuale Aufschlag von 3 Prozent zur Abgeltung der logistischen Beschaffungsleistung definiert.

Bis Ende 2012 betrug der Festzuschlag zuzüglich der geltenden Umsatzsteuer 8,10 EUR, ab Anfang 2013 8,35 EUR. Im Hinblick auf den Gewinn der Apotheken muss aber noch der Kassenabschlag berücksichtigt werden. Nach § 130 SGB V wurde der lange Zeit geltende Abschlag für die Krankenkassen von 5 Prozent und zuletzt 6 Prozent auf den Abgabepreis auf 2,00 EUR (ca. 25 Prozent des Festzuschlags von damals 8,10 EUR) erhoben. Später war der Kassenabschlag häufig umstritten. Er wurde mehrfach erhöht und gesenkt, mal aufgrund gesetzlicher Maßnahmen, mal aufgrund von Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Apothekern. Seit 2016 gilt ein gesetzlicher Abschlag von 1,77 EUR je Arzneimittel (einschließlich Mehrwertsteuer).

Ist das Honorar kostendeckend?

Mit Rx-Arzneimitteln werden ca. 80 Prozent des Apothekenumsatzes bestritten, weshalb große Teile der Kosten und des Gewinns über den Festzuschlag erwirtschaftet werden müssen. Gleichzeitig müssen mit ihm weniger ertragreiche Bereiche quersubventioniert werden. In allen Kalkulationen sollte nun angenommen werden, dass zusätzliche Arbeit zusätzliche Kosten verursacht. Die Arbeiten in der Apotheke unterliegen jedoch einem massiven Wandel. An die Stelle der ehemals vergüteten Arzneimittelherstellung sind Auf­gaben getreten, die kostenlos erbracht werden. Mit der Novelle der Apothekenbetriebsordnung von 1987 erhielt der Apotheker erstmals die Pflicht zur Beratung und Infor­mation über Arzneimittel. Hinzu kamen die Erfüllung von Rabattverträgen, die Durchführung eines Interaktions- oder Gefahrstoffmanagements oder die aufwendige Sicher­stellung und Korrektur der Rezepte entsprechend der Arzneimittelverschreibungsverordnung.

Ferner gab es weitere Kosten, etwa für Präqualifizierungsverfahren, um den Hilfsmittellieferverträgen der Kassen überhaupt beitreten zu dürfen, eine kostenintensive Apotheken-IT ­sowie den Botendienst. Auch wenn der Rezepturzuschlag 2017 mit einem Festzuschlag von 8,35 EUR (abzüglich des Kassenrabattes von 1,77 EUR) aufgestockt wurde, reicht er in der Regel nicht aus, um die Herstellungskosten einer Rezeptur mit Personalkosten, Plausibilitätsprüfung, detaillierter Dokumentation, Rücksprachen mit den Ärzten und Identitätsprüfung der Ausgangsstoffe zu decken. Dazu kommen heute immens teure Geräte zur Sicherstellung einer GMP-gerechten Herstellung und reproduzierbaren Qualität, regelmäßig auftretende Wartungspauschalen für die Laboreinrichtung und Schulungen der Mitarbeiter. Doch nicht alle potenziell zu erwirtschaftenden packungsbezogenen Festzuschläge stehen den deutschen ­Apotheken zur Verfügung. Ein für die Quersubventionierung unverzichtbarer Anteil wird mit Duldung der Regierung durch ausländische Internetapotheken abgezogen, die sich ohne die Notwendigkeit, weniger ertragreiche Arbeiten leisten zu müssen, in Form einer „Rosinenpickerei“ auf die einträglichen Rezepte konzentrieren können. Außerdem gehört zum Wesen eines Festzuschlags auch immer ein Anpassungsmechanismus (Dynamisierung), doch dieser fehlt seit Jahren.

Nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC) sind nicht mehr preisgebunden, was teilweise hier zu Niedrigpreisen führt, die aber nur in besonderen Fällen, wenn eine Apotheke durch ihre Lage und die Anzahl der anliegenden Ärzte beispielsweise über eine entsprechende Kundenzuführung verfügt, noch Gewinne einbringen. Die Gemeinwohlpflichten, wie der Kontrahierungszwang und die Verrichtung von Nacht- und Notdiensten, bestehen jedoch für jede Apotheke weiterhin. Diesbezüglich wurden nur wenige Vergütungsmodelle geschaffen. Im August 2013 ist zwar der Notdienstfonds eingeführt worden, weshalb die Apotheke für die Abgabe jedes verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittels eine Pauschale von 16 Cent berechnet, die in einem speziellen Umlageverfahren zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes an den Fonds weitergereicht werden, dennoch kann damit nicht sichergestellt werden, dass für alle Apotheken der geleistete Aufwand in angemessener und gerechter Weise abgegolten wird.

Arzneimittelpreise – Konsequenz aus der Historie

Auch heute muss man sich noch fragen, ob regierungsseitig angemessene Kenntnisse über den Apothekenbetrieb bestehen, da nur solche Apotheken einen ausreichenden Gewinn erzielen können, die aufgrund örtlicher Gegebenheiten über entsprechende Voraussetzungen verfügen, nicht aber Apotheken, bei denen die Gemeinwohlaufgaben und solche, die durch andere Umsätze quersubventioniert werden müssen, überwiegen. Der Tradition gemäß erfolgen auch heute Preisanpassungen nur in großen Abständen.

Der Weg von der arbeitsabhängigen Bezahlung auf Grundlage der Ausgangsstoffe hin zur packungsbezogenen stellt nun keinen Anreiz für den Apotheker mehr dar. Im 19. Jahrhundert erwirtschaftete der Apotheker noch einen großen Anteil seines Einkommens durch die Zerkleinerung und aufwendige Präparierung von Rohdrogen sowie durch die festgesetzten Arbeitspreise (Rezepturzuschläge). Diese stellten ein kalkulierbares Einkommen dar, weil sie nicht den schwankenden Drogeneinkaufspreisen unterlagen. Heute können bei einer abnehmenden Anzahl und einer nur unzureichenden Honorierung von Rezepturen aus dieser Arbeit in der Apotheke keine Gewinne erwirtschaftet werden. Eine Möglichkeit, Umsatz und Gewinn durch seine eigene Arbeit zu steigern, besteht für den Apotheker mit seinem bedingten Einfluss auf die Anzahl der Packungen nur begrenzt.

Eine weitere Entwicklung zu einer dienstleistungsbezogenen Vergütung würde dem Apotheker einen Anreiz bieten, selber Einfluss auf seinen Gewinn zu nehmen. Denkbar für die Zukunft sind pharmazeutische Dienstleistungen, deren Honorierung außerhalb des bisherigen Budgetumfangs finanziert werden müsste, da diese zeitintensiv sind und mit den bisherigen Kapazitäten der Apotheken in der Regel nicht zu bewältigen wären. Die Schaffung zusätzlicher dienstleistungsbezogener Honorarkomponenten könnte sogar zur Kosteneinsparung im Gesundheitssystem beitragen, denkt man nur an einen Ausbau des Interaktionsmanagements, mit dem eine erhebliche Anzahl von Medikationsfehlern mit Krankenhauseinweisungen verhindert werden könnte.

Arzneimittelpreise müssen staatlich reglementiert werden, da die Besonderheiten des Arzneimittelmarktes die Bestimmung der Arzneimittelpreise durch die Kräfte des Marktes nur bedingt zulassen. Die gegenwärtige packungsbezogene Vergütung lässt eine dauerhafte Chance auf eine Gewinnerzielung jedoch nur für Apotheken, die aufgrund örtlicher Gegebenheiten über ausreichende Mengen verfügen, zu. In vielen Fällen sind sie eher nur kostendeckend oder sogar verlustbringend, was im Hinblick auf die flächendeckende Versorgung ein zentrales Hindernis darstellt. |