Lotsen für den Patienten, Gatekeeper für das System

Vor dem Hintergrund unserer alternden Gesellschaft und der stetig wachsenden Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie ist die Entlastung der knappen Ressourcen des deutschen Gesundheitssystems ein allgegenwärtiges Thema in gesundheitspolitischen Debatten. Besonders im Fokus stehen dabei die Kosten für Arzneimittel und Arztbesuche, die zusammen mehr als ein Drittel (Jahr 2018) der jährlichen Ausgaben gesetzlicher Krankenversicherungen ausmachen [1]. Nicht weniger wichtig ist die schon heute extreme Arbeitsbelastung der Ärzte, die in Deutschland auch im internationalen Vergleich unverhältnismäßig hoch ist. Auch die hohe Frequentierung der deutschen Notaufnahmen, die regelmäßig von Patienten mit zur Selbstmedikation geeigneten leichteren Gesundheitsstörungen in Anspruch genommen werden, spielt hierbei eine wichtige Rolle. Hinzu kommen volkswirtschaftliche Verluste durch Krankheitstage und Arztbesuche während der Arbeitszeit. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Förderung der Selbstmedikation diese Themen wirksam adressiert und dass ihr Potenzial noch bei Weitem nicht ausgeschöpft ist.

Die beiden Hauptakteure bei der Betrachtung von Selbstmedikation sind Patienten und Apotheker. Einhergehend mit der Digitalisierung bewirkt die einfache und schnelle Verfügbarkeit von Informationen, dass Patienten sich vor allem über das Internet mehr über Krankheiten, Therapie- und Präventionsoptionen informieren und so zumeist ungefiltert auf mögliche Diagnosen und Therapieoptionen stoßen. Basierend auf den so erlangten Erkenntnissen, möchten sie sodann auch an therapeutischen Entscheidungen teilhaben. Grundsätzlich ist die eigenverantwortliche Gesundheitsvorsorge und Therapie im Rahmen der Selbstmedikation in diesem Fall prädestiniert. An diesem Punkt erscheint es jedoch wichtiger denn je, dass eine niederschwellig zugängliche heilberufliche Beratung dabei hilft, die betreffenden Informationen in das „rechte Licht“ zu rücken und individuell für den Behandlungsanlass geeignete Therapieoptionen sowie auch die Grenzen der Selbstmedikation aufzuzeigen. Nicht zuletzt deshalb steht der Apotheker beim Thema Selbstmedikation häufig im Zentrum der Betrachtung. Denn er ist in diesem Kontext die einzige heilberufliche Instanz, die zwischen dem Patienten und dessen Medikation steht [2]. Somit ist die Beratung durch den Apotheker ausschlaggebend für die Auswahl und Durchführung einer geeigneten Therapie oder gegebenenfalls für die Einbeziehung eines Arztes. Dadurch ist der Apotheker nicht nur ein „Lotse“, der seinen Kunden in Anbetracht der verfügbaren Flut an Informationen und Medikationen den Weg weist, sondern auch ein „Gatekeeper“, der Selbstmedikation in Bereichen, in denen sie sinnvoll, geeignet und angemessen ist, ermöglicht. So kann er als erste, niederschwellige Anlaufstelle im Gesundheitswesen maß­geblich zu einer Entlastung der Ressourcen von Ärzten und Kranken­häusern beitragen.

Um diese Rolle in Zukunft noch besser einnehmen zu können und das heilberufliche Potenzial, das das Berufsbild des Apothekers bietet, voll ausschöpfen zu können, haben sich verschiedene Bereiche herauskristallisiert, die sich in besonderer Weise für die Erweiterung von Kompetenzen und den Ausbau der Gatekeeper- und Lotsenfunktion eignen. Neben dem vermehrten Angebot von Gesundheitsdienstleistungen und der damit verbundenen Verbesserung und Intensivierung der Patientenversorgung, sind es vor allem Entlassungen von Arzneimitteln aus der Verschreibungspflicht, die den Apotheken einen größeren Handlungsspielraum bei der Patientenversorgung bieten. Direkt damit verknüpft ist auch die jüngst auf Initiative von Gesundheitsminister Spahn gesetzlich verankerte Möglichkeit, in Apotheken gegen Influenza impfen zu lassen, die zunächst als Pilotprojekt realisiert werden soll. Welche gesundheitsökonomischen Potenziale mit diesen Kompetenzerweiterungen einhergehen und welche Effekte dies auf die Versorgungssituation in Deutschland haben kann, wurde in verschiedenen Studien untersucht und aufgezeigt [3, 4].

Im Folgenden wird anhand verschiedener Beispiele konkretisiert, in welchen Feldern die Apotheken bereits heute in besonderer Weise einen gesundheitsökonomisch und gesellschaftlich wertvollen Beitrag leisten, bzw. künftig noch leisten können.

Niederschwelliges Versorgungsangebot

Die Apotheke bietet einen flächendeckenden schnellen und niederschwelligen Zugang zur Arzneimittelversorgung und zu ausgewählten gesundheitlichen Dienstleistungen. Dabei sind es insbesondere die kurzen Wartezeiten und längeren Öffnungszeiten, die sie im Fall leichterer Gesundheitsstörungen gegenüber einem Arztbesuch für Patienten attraktiv macht. Denn auch mit einem viel geringeren zeitlichen Aufwand können hier eine heilberufliche Expertise eingeholt, Arzneimittel erhalten und verschiedene andere medizinische Dienstleistungen in Anspruch genommen werden. Hierzu zählen etwa das Messen von Vitalzeichen und Blutzucker, Gewichtskontrollen und ein Medikations-Check. Der schnellere Zugang zu Arzneimitteln kann darüber hinaus sogar dafür sorgen, dass leichteren Gesundheitsstörungen sehr frühzeitig entgegengewirkt werden kann. So zum Beispiel bei der frühzeitigen Einnahme von Triptanen bei einer aufkommenden Migräne-Attacke [5]. Das nutzt vor ­allem den Patienten. Aber auch auf ärztlicher Ebene findet eine Ressourcenentlastung statt und aus volkswirtschaft­licher Sicht können Ausfallzeiten aufgrund von Arztbesuchen während der Arbeitszeit oder Arbeitsunfähigkeits­tagen reduziert werden.

Niederschwellige Angebote erreichen besonders auch diejenigen, die sonst auf eine Therapie verzichten würden, obwohl sie aufgrund ihrer Beschwerden angezeigt wäre, die also therapeutischen Nihilismus betreiben würden. Eine Untersuchung hierzu hat gezeigt, dass es ebenso wenig sinnvoll ist, Selbstmedikation durchzuführen, wenn ein Arztbesuch angezeigt ist, wie die Selbstmedikation zu unterlassen, wenn sie angebracht ist. Letzteres entspricht einer Unterversorgung, die medizinisch bedenklich und für das Gesundheitssystem im Endeffekt teuer werden kann [3].

Die Beratung in der Selbstmedikation gilt als die Königsdisziplin der Pharmazie. Durch sie unterstützt der Apotheker nicht nur bei der Meinungsbildung in Bezug auf geeignete Therapieformen und Medikation, sondern er bewahrt auch vor Fehl- und Übergebrauch und klärt zu Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen von Arzneimitteln auf. Dies schließt auch die Beratung zu Produkten ein, die im Hinblick auf ihren Anwendungsbereich und ihre Evidenzbasierung nicht immer ganz unkritisch sind.

Die Entlassung von Arzneimitteln aus der Rezeptpflicht, sogenannte Rx-to-OTC-Switches (kurz: Switches), gelten als eines der wirksamsten Mittel, um die Handlungs- und Beratungsoptionen in Apotheken und so den Rahmen der Möglichkeiten, die es in der Selbstme­dikation gibt, zu erweitern. Dies kann zum einen in die Tiefe erfolgen, indem es innerhalb einer Indikation weitere Therapien gibt, etwa durch die Verfügbarkeit weiterer Darreichungsformen. Dadurch können insbesondere neue Anwender gewonnen werden, für die die Selbstmedikation bei bestimmten Beschwerden beispielsweise aufgrund einer ungeeigneten Darreichungsform zuvor nicht möglich war. Zum anderen können Switches die Behandlungsmöglichkeiten in ihrer Breite beeinflussen, indem neue Indikationen für die Selbstmedikation erschlossen werden. Dies geschieht in der Regel durch sogenannte innovative Switches. Damit einher geht häufig auch eine Erweiterung der apothekerlichen Kompetenzen [6 - 8, 10].

Deutschland gilt zwar als eine der führenden Switch-Nationen weltweit, allerdings ist die Zahl der Switches insgesamt in den letzten Jahren zurückgegangen, da die eher einfach umzusetzenden Entlassungen aus der Rezeptpflicht zu großen Teilen bereits durchgeführt wurden [9]. Doch insbesondere die innovativen Switches sind ein wichtiger Impuls­geber für die Positionierung der Apotheker als Heilberufler im Gesundheitswesen und in ihrer Rolle als Gatekeeper. Denn durch die einhergehenden Kompetenzerweiterungen werden sie in der Öffentlichkeit vermehrt als Gesundheitsdienstleister wahrgenommen und als solcher auch häufiger als erste Anlaufstelle bei Beschwerden und leichteren Gesundheits­störungen aufgesucht. Der niederschwellige Zugang wirkt sich verstärkend auf diesen Trend aus. So wird auch das Profil des Apothekers als Gatekeeper im Gesundheitswesen geschärft.

Für Ärzte bedeutet dies eine deutliche Entlastung ihrer zeitlichen Ressourcen, die entweder Patienten mit schwereren Gesundheitsstörungen oder ihrer persönlichen zeitlichen Entlastung zugutekommen. Allerdings kann der Wegfall sogenannter Verdünnungsfälle für sie auch unerwünschte Effekte auf monetärer Ebene haben. Zugleich bedingen die ausbleibenden Arztbesuche und Verschreibungen von erstattungsfähigen Arzneimitteln jedoch erhebliche Einsparungen für die GKV.

Wie eingangs angesprochen, ist das Impfen in Apotheken ein hochaktuelles Thema, durch das sich aus der Apothekenperspektive ein völlig neues Feld präventiver Leistungen erschließt. Die einhergehende Kompetenzerweiterung wirkt sich auch auf die Öffentlichkeitswahrnehmung aus, indem das Repertoire an Gesundheitsdienstleistungen durch die Apotheke erweitert wird und der heilberufliche Anteil des Apothekerberufs an Bedeutung gewinnt.

Durch die Erlaubnis und die Fähigkeit zu impfen, können Apotheker ganz maßgeblich zur Erhöhung der Influenza-Impfrate beitragen, die, gemessen an nationalen Zielen wie auch im internationalen Vergleich, als niedrig einzustufen ist. Dadurch werden nicht nur mehr Geimpfte selber vor dieser vereinzelt sogar tödlich verlaufenden Infektions-Erkrankung geschützt. Auch Personengruppen, die sich beispielsweise aufgrund von Kontraindikationen nicht impfen lassen können, profitieren von dem geringeren Risiko sich anzustecken („Herdenschutz“). Durch diese sogenannten externen Effekte erhöht sich der Kreis der vor einer Influenza geschützten Personen also nochmals. Gesundheitsökonomische Untersuchungen haben ergeben, dass bei einer Erhöhung der aktuellen Impfrate um 12 Prozentpunkte rund 30,5 Millionen Menschen in Deutschland gegen Grippe geimpft wären. So gäbe es rund gut 900.000 Grippekranke weniger in Deutschland, knapp 2,9 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage und 41 Todesfälle könnten verhindert. Zwar würden die Impfkosten der GKV durch diese Mehrimpfungen steigen, doch verringern sich zugleich die Behandlungskosten ein Stück weit und die volkswirtschaftlichen Kosten, vor allem durch Arbeitsunfähigkeitstage, erheblich [10].

Wie verschiedentlich zuvor aufgezeigt, hat die Präsenz der Apotheken im Gesundheitswesen erhebliche Auswirkungen auf die Versorgungssituation der Bevölkerung. Sie sind als erste Anlaufstelle im Fall leichterer Gesundheitsstörungen etabliert und können hier durch ihre heilberufliche Expertise als Gatekeeper in Gesundheitsfragen fungieren. Verschiedene, teils ganz aktuelle Entwicklungen im Gesundheits­wesen haben dazu beigetragen, dass die Kompetenzen von Apotheken erweitert wurden und weiterhin werden, was deren Position als heilberufliche Dienstleister nachhaltig stärkt und so auch ein wichtiges Instrument der Kundenbindung darstellt. Durch die Leistungen der Apotheken wird in Deutschland die Selbstmedikation in der Art, wie sie zur Zeit praktiziert wird, erst ermöglicht.

Das ökonomische Potenzial, das die Selbstmedikation birgt, wurde in gesundheitsökonomischen Studien ermittelt und aufgezeigt. Auf Basis einer konservativen gesundheitsökonomischen Berechnung wurde von May und Bauer ermittelt, dass durch Selbstbehandlung, i. d. R. mit rezeptfreien apothekenpflichtigen Arzneimitteln, derzeit ein Entlastungs­effekt von rund 21 Mrd. Euro pro Jahr für die GKV im Bereich der Arzt- sowie der Arzneimittelversorgung zu verzeichnen ist. Auf volkswirtschaftlicher Ebene werden Produktivitätsminderungen infolge von Arztbesuchen und Krankschreibungen im Wert von 6 Mrd. Euro p. a. vermieden. Im Ergebnis geht so statistisch jeder Euro, der für Selbstmedikation aufgewendet wird, mit einer Einsparung von insgesamt 17 Euro für die GKV und die Volkswirtschaft einher. Für Ärzte und Verbraucher bringt Selbstbehandlung zudem eine erhebliche zeitliche Entlastung, so dass nicht zuletzt wertvolle Arztkapazitäten für alternative medizinische Verwendungen freigesetzt werden. Dies bedeutet u. a., dass mehr Zeit für Patienten mit ernsthafteren Beschwerden bleibt, und dass in diesen Fällen der Zugang zur ärztlichen Versorgung ohne längere Vorlauf- oder Wartezeiten gewährleistet ist. Die genannten Effekte könnten durch eine gezielte Förderung der Selbstbehandlung künftig nochmals verstärkt und erhebliche zusätzliche Einsparpotenziale realisiert werden [11].

Der beschriebene gesundheitsökonomische Nutzen und die positiven Versorgungseffekte der Selbstmedikation stehen maßgeblich im Zusammenhang mit den Offizinapotheken. Die Präsenz und der niedrigschwellige Zugang zur öffent­lichen Apotheke erweitert nachweislich die Fähigkeit und die Bereitschaft der Bevölkerung zur eigenverantwort­lichen Arzneitherapie. Dadurch erschließen die Apotheken ein Versorgungssegment für die Selbstmedikation, das dieser sonst nicht zugänglich wäre. Für den Kernbereich der Selbstmedikation verbessern die Apotheken die Anwendungssicherheit und den therapeutischen Nutzen von OTC-Präparaten. Die zusätzlichen Einspareffekte aus den o. g. Aspekten sind ein gesundheitsökonomischer Nutzen der Apotheke, der unmittelbare wirtschaftliche und finanzielle Relevanz hat [12].

Fazit und Ausblick

Die Apotheke nimmt eine entscheidende Rolle als niederschwelliger Versorgungszugang im deutschen Gesundheitssystem ein, die über die letzten Jahre hinweg insbesondere durch Entlassungen von Arzneimittel aus der Verschreibungspflicht ausgebaut wurde. Zuletzt wurde durch das Gesetz zur Grippeschutz-Impfung in Apotheken eine weitere wichtige Kompetenzerweiterung angestoßen. Hinzu kommt die Rolle der Apotheke als Gatekeeper, denn dort kann die jeweilige Situation des Patienten direkt beurteilt und dem Behandlungsanlass entsprechend eine Empfehlung über den weiteren Behandlungsverlauf abgegeben werden. Diese kann selbstverständlich auch im Verweis an einen Arzt bestehen. So tragen Apotheken aktiv zur Steuerung und Entlastung der zeitlichen und finanziellen Ressourcen des Gesundheitssystems bei und etablieren sich als heilberufliche Instanz auch in Fragen der Prävention. Im Ergebnis dienen Apotheken auf diese Weise nicht nur den Patienten und dem Gesundheitssystem, sondern stärken auch aktiv die Bindung der Kunden an die Vor-Ort-Apotheken. Damit können sie ihre Wettbewerbsposition gegenüber dem Versandhandel entscheidend verbessern. Trotz vieler positiver Trends und Entwicklungen der letzten Jahre ist das Potenzial der Apotheken in der Gesundheitsversorgung noch bei Weitem nicht ausgeschöpft. Die aktuellen Diskussionen um das Ausstellen von Folgerezepten und die Abgabe topischer Antibiotika wie etwa im Fall von Bindehautentzündungen sind wegweisend, um die pharmazeutischen Kompetenzen zu erweitern und die Apotheke zukunftsfähig zu machen. |