Strukturhonorar – eine gute Idee

Von allen in der Arzneimittelpreisverordnung geregelten Honorarkomponenten der Apotheken sind nur der Festzuschlag und der dreiprozentige Zuschlag für Rx-Arzneimittel nicht als Zuschuss für eine im Prinzip defizitäre Leistung konzipiert. Einen Sonderfall bilden die neuen pharmazeutischen Dienstleistungen, die prinzipiell angemessen finanziert sein sollten, sich aber bestenfalls selbst tragen. Nur aus den beiden Honorarkomponenten für Rx-Arzneimittel kann die Apotheke ihre Fixkosten decken und die defizitären Leistungen querfinanzieren. Der Festzuschlag wurde auf der Grundlage des Basisjahres 2002 ermittelt, 2004 eingeführt und seitdem nur einmal von 8,10 Euro auf 8,35 Euro erhöht. Unabhängig von der überfälligen Erhöhung drängt sich damit auf, eine zusätzliche Honorarkomponente einzuführen, aus der Fixkosten und Mischkalkulationen finanziert werden können. Dies entspricht dem politischen Willen, die Apotheken weniger in Abhängigkeit von der Abgabe von Packungen zu honorieren.

Zwei Motive für ein Strukturhonorar

Neben dieser Motivation, die sich aus der Entwicklung der Apothekenhonorierung ergibt, wirft der Rückgang der Apothekenzahl die Frage auf, ob inzwischen punktuell oder systematisch eine Unterversorgung mit Apotheken droht oder besteht. Mögliche Kriterien dafür wurden in einem vorangegangenen Beitrag beschrieben (siehe DAZ 2023, Nr. 12, S. 16). Dabei wurde deutlich, dass die Versorgungsqualität sowohl an der Erreichbarkeit einzelner Apotheken als auch an der Stabilität des Systems zu messen ist. Wenn punktuell oder auf der Systemebene eingegriffen werden soll, um einer drohenden oder bestehenden Unterversorgung entgegenzuwirken, bietet sich auch dafür ein gezieltes Strukturhonorar an. Damit ergeben sich mehrere Motive für ein Struktur­honorar, aus denen wiederum mehrere Gestaltungsmöglichkeiten abzuleiten sind.

Finanzierung über neuen Fonds

Ein Strukturhonorar für Apotheken könnte recht einfach in Anlehnung an den Nacht- und Notdienst- und den Dienstleistungsfonds finanziert werden. Neben diesen beiden Fonds könnte als drittes Instrument ein Strukturfonds etabliert werden, der über einen zusätzlichen Zuschlag auf den Preis für Rx-Arzneimittel gefüllt wird. Dabei geht es um zusätzliches Geld für das Apothekensystem. Eine Umverteilung aus den bisherigen Honorarkomponenten kommt nicht in Betracht, weil das System wegen der jahrelang fehlenden Honoraranpassung insgesamt unterfinanziert ist.

Pauschales Honorar mit vielen Vorteilen

Die zentrale Frage bei einem Strukturhonorar ist, wie das Geld auf die Apotheken verteilt werden soll. Bereits 2018 hat der Verfasser dieser Analyse dazu mehrere Varianten publiziert (siehe DAZ 2018, Nr. 17, S. 56). Im einfachsten Fall würden alle Apotheken einen einheitlichen Betrag als Entgelt für ihre Basisleistungen und ihre Betriebsbereitschaft erhalten. Denn alle Apotheken müssen bestimmte Angebote vorhalten und grundlegende Leistungen erbringen, die von der Betriebsgröße und vom Standort unabhängig sind. Diese Pflichten treffen alle Apotheken gleichermaßen und belasten damit kleine Apotheken überproportional. Es erscheint sachgerecht und angemessen, alle Apotheken mit einem einheitlichen Betrag für ihre Betriebsbereitschaft und ihre Basisleistungen zu honorieren, die zu ihrem Versorgungsauftrag gehören. Dies würde das Prinzip der Vor-Ort-Versorgung stärken. Das erinnert an das neue Konzept von Bundesgesundheitsminister Lauterbach, auch kleine Krankenhäuser für das Vorhalten von Kapazitäten zu bezahlen. Die Apotheken würden für ihre Präsenz vor Ort honoriert. Apotheken mit bundesweitem Versand würden das Honorar nur einmalig an ihrem eigentlichen Standort erhalten. Dieser Ansatz enthält zugleich eine immanente Förderung schwach strukturierter Gebiete. Denn in Gebieten mit wenig Nachfrage sind eher kleinere Apotheken zu erwarten, während in gut versorgten Gebieten mit starkem Wettbewerb die kleineren Apotheken eher bereits geschlossen wurden. Aus allen diesen Gründen ist ein Strukturhonorar, das an alle Apotheken fließt, deutlich von einer Erhöhung des packungsbezogenen Festzuschlags zu unterscheiden.

Bei einer einheitlichen Förderung erübrigen sich auch Debatten über die Aussagekraft eines Verteilungskriteriums. Vermutlich haben diese Argumente dazu beigetragen, dass die ABDA in ihrem Ende Februar beschlossenen Forderungskatalog ein solches einheitliches Strukturhonorar für alle Apotheken fordert (siehe DAZ 2023, Nr. 10, S. 10). Für das Gegenargument, dass eine Förderung aller Apotheken „nach dem Gießkannenprinzip“ überflüssige Strukturen erhalten würde, gibt es in einem dauerhaft schrumpfenden System keine Grundlage. Vielmehr zeichnet sich ab, dass Apotheken vielfach kurz vor einer Schwelle der sprungfixen Kosten stehen und daher ihre fixen Kosten bestmöglich verteilen (siehe DAZ 2023, Nr. 5, S. 20 ff.).

Gezielte Förderung: einfach, …

Für ein einheitliches Strukturhonorar sprechen auch die vielen Herausforderungen bei einer differenzierten Förderung, die nachfolgend ausgeführt werden. Allerdings wäre ein einheitliches Strukturhonorar keine gezielte Antwort auf einzelne lokale Probleme bei der Erreichbarkeit von Apotheken. Wohl auch deshalb haben Politiker verschiedener Parteien mehrfach Interesse an einer gezielten Förderung versorgungskritischer Apotheken bekundet. Darum soll hier aufgezeigt werden, welche Möglichkeiten dafür bestehen.

Die zentrale Idee bei jeder gezielten Förderung sollte sein, ein bestehendes Netz zu stabilisieren und nicht erst auf einen Notstand zu reagieren. Denn eine Strukturförderung soll einen Notstand verhindern. Eine relativ einfach strukturierte Strukturförderung könnte allein an die Erreichbarkeit einer Apotheke geknüpft werden. Dazu könnte eine Förderung für Apotheken etabliert werden, die mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt:

• Die Apotheke muss die einzige Apotheke innerhalb einer Gemeinde sein oder
• sie muss mindestens eine bestimmte Kilometerzahl von der nächstgelegenen anderen Apotheke entfernt sein, beispielsweise sechs Kilometer (in Anlehnung an die Ausführungen im vorangegangenen Beitrag).

Dabei würde jede förderungsberechtigte Apotheke den gleichen Betrag erhalten. Dieser würde in ähnlicher Weise schwanken wie das Honorar pro Notdienst aus dem Nacht- und Notdienstfonds. Um zusätzlich Apotheken in strukturschwachen städtischen Vororten zu berücksichtigen, müsste ein Kriterium entwickelt werden, mit dem städtische Bereiche als Versorgungseinheit abgegrenzt werden können. Wenn in einem Gebiet, in dem viele Menschen ihre alltäg­liche Versorgung organisieren, jeweils nur eine Apotheke besteht, wäre diese ebenfalls förderungswürdig.

… aber mit Hindernissen

Doch zwei Gedankenexperimente zeigen die Grenzen einer solchen Förderung auf:

• Eine Apotheke, die in einer Richtung fünf Kilometer von einer Kleinstadt entfernt ist und in der entgegengesetzten Richtung ein weit über sechs Kilometer hinaus reichendes ländliches Gebiet ohne weitere Apotheken versorgt, wäre wohl förderungswürdig, würde aber von einer Unterstützung ab sechs Kilometern Entfernung zur nächsten Apotheke nichts erhalten.
• In einem Ort mit zwei Apotheken, der ein weit über sechs Kilometer hinaus reichendes Einzugsgebiet ohne weitere Apotheken versorgt, bestünde ein Anreiz, eine Apotheke zu schließen, damit die verbleibende Apotheke von der Förderung profitiert. Dies würde aber die Versorgung verschlechtern und wäre demnach ein gefährlicher Fehlanreiz. Eine ähnliche Konstellation ist bei einer Förderung für strukturschwache städtische Gebiete denkbar.

Zusätzliche entfernungsabhängige …

Demnach wären weitere Förderungskriterien erforderlich, um die gewünschten Ziele zu erreichen und Fehlanreize zu verhindern. Außerdem ist die Erkenntnis zu beachten, dass ein gutes Versorgungssystem nicht nur die Erreichbarkeit von Apotheken, sondern ein insgesamt stabiles Apothekennetz erfordert. Demnach erscheinen weitere Apotheken förderungswürdig. Denkbar ist beispielsweise ein Punktesystem, bei dem das zur Verteilung stehende Honorarvolumen pro Punkt statt pro Apotheke verteilt wird. Dabei könnte jede Apotheke, die das oben beschriebene Förderkriterium erfüllt, zwei Punkte erhalten, die zu einem größeren Förderbetrag führen. Andere Apotheken, die etwas weichere Bedingungen erfüllen, würden nur einen Punkt erhalten, der einen kleineren Förderbetrag bringt. Dies könnte die Bedingung sein, dass sich in einem Umkreis von zehn (oder zwölf) Kilometern um die Apotheke nur eine bestimmte Anzahl anderer Apotheken befinden darf, beispielsweise vier oder sechs Apotheken. Dahinter steckt die Idee, dass von einem relativ abgelegenen Ort aus in jeder der vier Haupthimmelsrichtungen innerhalb von zehn Kilometern eine Apotheke liegt. In zwei von vier Richtungen können dies auch Orte mit jeweils zwei Apotheken sein. Aus solchen idealtypischen Vorstellungen lassen sich Kriterien für ein stabiles Versorgungsnetz ableiten. Anhand von realen Beispielen kann die Plausibilität überprüft werden. Gesucht sind Konstellationen, die sich als grenzwertig für ein stabiles Versorgungsnetz erweisen und darum als förderungswürdig einzustufen sind.

… oder gebietsbezogene Förderung

Anstatt wie in der obigen Betrachtung „bottom up“ von jeder einzelnen Apotheke auszugehen, können alternativ „top down“ versorgungskritische Regionen beschrieben werden. Diesen Ansatz hat der Verfasser 2018 als mögliche Verfeinerung eines einheitlichen Honorars für alle Apotheken formuliert. Auch dies ist ein Versuch, die oben erläuterten Fehlanreize bei einer rein entfernungsabhängigen Förderung zu vermeiden. Die Grundidee dabei ist, die Fördermittel und ihre Verteilung nicht an der Lage einzelner Apotheken, sondern an einer Eigenschaft der zu versorgenden Region auszurichten, also der Einwohnerzahl oder der Fläche bzw. der Relation dieser Werte zur Apothekenzahl.

Eine sehr „weiche“ Variante wäre, in jedem Landkreis bzw. in jeder kreisfreien Stadt einen von der Einwohnerzahl, der Fläche oder einem kombinierten Maß abhängigen Förderbetrag zu verteilen. Wenn dieser auf alle Apotheken verteilt wird, erhalten Apotheken in Gebieten mit geringer Apothekendichte mehr Geld als andere. Doch es würden alle Apotheken zusätzliche Mittel erhalten. Der Unterschied zur pauschalen Förderung wäre gering. Eine „strengere“ Variante wäre, nur Apotheken in einem Versorgungsgebiet zu fördern, in dem die Zahl der Apotheken pro Flächeneinheit oder pro Einwohner unter einer bestimmten Grenze liegt. Eine zentrale Rolle hat dabei die Begrenzung des betrachteten Gebiets. Solche Gebiete können ganze Landkreise, vermutlich aber eher mehrere ländliche Gemeinden oder anders abgegrenzte Gebiete ähnlicher Größe sein, in mittleren oder großen Städten auch städtische Bezirke oder ähnliche Gebiete. Es sollten geschlossene Gebiete ohne Lücken sein, um auszuschließen, dass sich in diesen Lücken nicht betrachtete Apotheken befinden. Kleinräumige Betrachtungen erscheinen tendenziell vorteilhaft, soweit sie sich auf Gebiete beziehen, in denen Menschen tatsächliche ihre alltägliche Versorgung organisieren. Wenn allerdings Gebiete mit nur einer Apotheke betrachtet werden, verschwimmt die Grenze zur oben dargestellten apothekenbezogenen Betrachtung. Als zentraler Aspekt eines solchen Konzepts wäre festzulegen, ob die betrachteten Gebiete anhand kommunaler Zugehörigkeiten eindeutig vorgegeben oder anhand von Kriterien gebildet werden, bei denen mög­licherweise alternative Zuordnungen zu prüfen sind.

Hürden in der Praxis

Zwei reale Beispiele zeigen, wie vielschichtig dies in der Praxis wäre. Dazu werden zwei Gebiete betrachtet, um die es schon im vorangegangenen Beitrag ging. Im dünn besiedelten Nordfriesland, insbesondere auf der Halbinsel Eiderstedt, gibt es vielfach nur jeweils eine Apotheke in einem Ort, sodass diese wenigen Apotheken bereits nach dem eingangs erwähnten Kriterium förderungswürdig wären. Die entfernungsbezogene Förderung überzeugt hier mit ihrem einfachen Konzept gegenüber einer komplexen Definition eines Fördergebietes. Im früheren Kreis Oldenburg in Holstein (heute Teil des Kreises Ostholstein) bestehen hingegen Ortschaften oder kleine Städte mit jeweils zwei bis vier Apotheken, die große umliegende ländliche Gebiete mitversorgen. Allein nach dem Kriterium der Erreichbarkeit ist mehr als eine Apotheke pro Ort nicht zwingend erforderlich, für ein stabiles Netz zur Versorgung der dort größeren Einwohnerzahl sind sie hingegen nötig. Wenn die Förderung auch hier wirken soll, ist ein komplexeres Förderkriterium nötig. Wenn sich dies auf die Abstände zu den Nachbarapotheken stützt, muss dies für jede Apotheke einzeln ermittelt werden. Dabei sind Fälle denkbar, in denen nur eine von mehreren Apotheken, die gemeinsam eine Region versorgen, eine Förderung erhalten würde. Wenn sich die Förderung aber auf die Zahl der Apotheken pro Einwohner oder pro Flächeneinheit bezieht, profitieren unabhängig von irgendwelchen zufälligen Details der Abstandsberechnung alle Apotheken der Region, die sich tatsächlich die Versorgung teilen. Darum kann die kompliziert anmutende, auf Regionen bezogene Förderung praxisnäher und gerechter sein als eine reine Abstandsbetrachtung. Je komplexer ein solches Konzept wird, umso mehr stellt sich allerdings die Frage, ob damit eine neue aufwendige Bürokratie geschaffen wird, die einen Teil der Vorteile aufzehrt.

Empfehlungen für die Systemgestaltung

Die obigen Überlegungen zeigen die Komplexität möglicher Förderkriterien und die Fallstricke verschiedener Varianten eines Strukturhonorars. Vor diesem Hintergrund kann der Verfasser keine dieser Möglichkeiten als ideal propagieren, aber folgende Empfehlungen aussprechen:

• Eine alleinige Förderung anhand der Entfernung zur nächsten Apotheke erscheint aufgrund der dargestellten Fehlanreize problematisch.
• Als zusätzliches Instrument kommt eine weitere komplexe Entfernungsbetrachtung oder eine gebietsbezogene Förderung in Betracht.
• Es sollten dringend genaue Daten zur Anzahl der Apotheken pro Einwohner und pro Flächeneinheit für deutlich kleinere Versorgungsgebiete als Kreise oder kreisfreie Städte erhoben werden. Diese Daten sollten auch mit Blick auf mögliche Förderungskriterien ausgewertet werden.
• Eine gezielte Förderung sollte sich nicht nur auf ländliche Regionen beziehen, sondern auch strukturschwache städtische Gebiete berücksichtigen, weil es auch dort wichtige Standorte gibt, an denen über das klassische Rx-Geschäft hinaus kaum Umsätze zu erzielen sind.
• Falls ein Strukturhonorar für einzelne Apotheken eingeführt wird, sollte dabei jede Apotheke selbst die Förderung anhand eindeutiger Kriterien beantragen können, unabhängig davon, ob diese Kriterien die einzelne Apotheke oder das Gebiet betreffen. Eine politische Auswahl förderungswürdiger Gebiete sollte vermieden werden, weil dies in jedem Einzelfall eine lange politische Willensbildung erfordern würde.

Gezielte Förderung finanziell praktikabel

Bei jeder möglichen Variante sind die finanziellen Folgen zu beachten. Ein pauschales Honorar für alle Apotheken würde die Vor-Ort-Versorgung als Konzept stärken. Wie Förderungen bestimmter Apotheken wirken, hängt vom Gesamtbetrag und vom Anteil der betroffenen Apotheken an der Gesamtzahl der Apotheken ab. Im Mai 2017 hatten May, Bauer und Dettling 1711 Apotheken mit einer Alleinstellung in einem Umkreis von fünf Kilometern ermittelt (siehe May, Bauer, Dettling: Versandverbot für verschreibungspflichtige Arzneimittel, 2017, S. 86 ff.). Bei einem Abstand von sechs Kilometern wären es weniger Apotheken, seit 2017 dürfte sich die Zahl der Apotheken mit großen Abständen wegen der Ausdünnung des Apothekennetzes aber vermutlich erhöht haben. Daraufhin wäre bei diesem Förderkriterium mit etwa 10 Prozent begünstigten Apotheken zu rechnen. Schon ein Zuschlag von 20 Cent pro Rx-Packung wie für die pharmazeutischen Dienstleistungen würde den begünstigten Apotheken damit umgerechnet etwa 2 Euro mehr pro Rx-Packung einbringen. Bei einer (bezogen auf alle Apotheken) durchschnittlichen jähr­lichen Abgabemenge um 40.000 Rx-Packungen würde jede geförderte Apotheke beachtliche 80.000 Euro mehr Rohertrag erhalten, wobei das gesamte Fördervolumen nur etwa 150 Millionen Euro betragen würde. Die Zahlen zeigen, dass eine gezielte Förderung durchaus wirksam sein kann, um Unterversorgung zu verhindern. In dieser Wirksamkeit liegt allerdings zugleich eine große Gefahr. Denn für die Politik besteht hier die Versuchung, mit vergleichsweise geringen finanziellen Mitteln augenfällige lokale Versorgungsprobleme kurzfristig zu beheben, aber die finanziell aufwendigere Sicherung des Systems zu unterlassen, sodass langfristig umso größere Schwierigkeiten drohen. Wenn das System insgesamt zukunftsfähig aufgestellt wird, dürften sich hingegen gezielte lokale Eingriffe mit ihren Fallstricken erübrigen.

Fazit

Als Fazit bleibt festzuhalten, dass ein pauschales Strukturhonorar für alle Apotheken insbesondere wegen seiner einfachen Umsetzung ideal erscheint, um die Mängel anderer Honorarkomponenten auszugleichen und das System insgesamt zu stärken. Als gezieltes Instrument gegen drohende lokale Unterversorgung reicht es hingegen nicht aus. Die wesentliche Herausforderung einer gezielteren Förderung liegt dann in der Wahl geeigneter Kriterien, die keine Fehlanreize setzen und keine Ungerechtigkeiten produzieren. |