Wenig Spielraum, viele Konsequenzen

Solche Situationen treten in öffentlichen Apotheken immer wieder auf. Und damit auch die Frage, wie man sich in solchen Fällen korrekt verhält und inwieweit es überhaupt Handlungsspielraum gibt. Ist es tatsächlich richtig, die Abgabe zu verweigern? Und welche Konsequenzen hätte es, wenn das benötigte Arzneimittel ohne ärztliche Verordnung abgegeben würde? Wie man es dreht und wendet, es ist und bleibt ein Dilemma.

Die gesetzlichen Regelungen

Das deutsche Arzneimittelgesetz (AMG) soll für die ordnungsgemäße Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln sorgen und zugleich die Sicherheit im Verkehr mit ihnen sicherstellen. So steht es im ersten Paragraf des Gesetzes, unter Verweis auf die weiteren in ihm festgelegten Vorschriften [1]. Eine dieser Vorschriften ist die Ver­schreibungspflicht. Der zugehörige Paragraf des AMG sieht vor, dass eine Vielzahl an Arzneimitteln nur bei Vorliegen einer (zahn-/tier-)ärztlichen Verschreibung abgegeben werden darf. Dies betrifft unter anderem Arzneimittel, die Stoffe enthalten, die in Anlage 1 der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) aufgelistet sind [2, 3]. Dabei gibt es für einige dieser Stoffe ergänzende Einschränkungen in Hinblick auf die Verschreibungspflicht, z. B. aufgrund ihrer Konzentration, ihres Applikationsortes oder der Darreichungsform [3].

Apothekern und Apothekerinnen drohen saftige Strafen, wenn sie gegen diese Vorschriften verstoßen. Das AMG stuft solche Zuwiderhandlungen als Straftaten ein, die entweder mit Geldstrafe oder sogar einer Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr geahndet werden [4]. Diese Strenge ist im Grunde nicht verwunderlich, schließlich soll das AMG die Bevölkerung auch vor potenziellen Gefahren schützen [1, 5]. Sollte es sich bei den betroffenen Arzneimitteln um Betäubungsmittel handeln, kommt außerdem noch ein Verstoß gegen das Betäubungsmittelgesetz obendrauf. Der entsprechende Straftatbestand wird ebenfalls mit Geldstrafe oder sogar mit bis zu fünf Jahren Gefängnis bestraft [6]. Doch damit noch nicht genug, auch wettbewerbsrechtliche Konsequenzen könnten drohen. Das Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb stellt sogenannte Marktverhaltensregeln auf, an die sich alle Marktteilnehmenden zu halten haben [7]. Das Verbot der Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel ohne eine entsprechende ärztliche Verschreibung stellt solch eine Marktverhaltensregel dar. Wird diese gebrochen, können daraus unter anderem Schadensersatzanforderungen resultieren. Dies gilt sogar bereits ab dem ersten Verstoß [8, 9]. Außerdem könnte im schlimmsten Fall irgendwann – bei Feststellung der Berufsunwürdigkeit durch die zuständige Kammer – sogar ein Widerruf der Approbation drohen [10].

Dem gegenüber steht die allgemeine Verpflichtung nach Paragraf 323c des Strafgesetzbuchs (StGB), in Notsituationen Hilfe zu leisten, wenn dies erforderlich und zumutbar ist. Wer dem zuwiderhandelt, macht sich der sogenannten „unterlassenen Hilfeleistung“ schuldig. Auch hier drohen potenziell Geld- oder Freiheitsstrafen [11]. Die meisten in der Apotheke vorkommenden Situationen, in denen verschreibungspflichtige Arzneimittel ohne eine entsprechende ärztliche Verordnung nachgefragt werden, dürften jedoch eher nicht unter diese Regelung fallen. Schließlich ist die Hilfeleistung nach § 323c StGB ausschließlich bei „Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not“ verpflichtend, wobei der Begriff „gemeine Gefahr“ etwa als konkrete Gefahr für Leib, Leben oder Eigentum einer Vielzahl von Menschen zu interpretieren ist [12]. Darüber hinaus weist das StGB selbst darauf hin, dass der Straftatbestand insbesondere dann erfüllt wird, wenn die erforderliche Hilfe „ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich“ wäre und dennoch nicht geleistet wird [11]. Dies dürfte regelmäßig nicht zutreffen, wenn in Apotheken verschreibungspflichtige Arzneimittel ohne ärztliches Rezept abgegeben werden. Denn dieses Verhalten wäre eine Verletzung der sich aus dem AMG ergebenden wichtigen Verpflichtung, Verbraucherinnen und Verbraucher vor den Folgen einer falschen Arzneimittelanwendung zu schützen [2, 8]. Ergo kann mittels § 323c StGB nicht ohne Weiteres hergeleitet werden, dass Apotheken verschreibungspflichtige Medikamente ohne ein entsprechendes Rezept abgeben müssen. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass vor der Ausstellung eines Rezepts immer erst eine ärztliche Diagnose gestellt sowie eine entsprechende Therapieentscheidung getroffen werden muss [5]. Hierzu bedarf es der Befähigung zur Ausübung der Heilkunde, über diese Befähigung verfügen Apothekerinnen und Apotheker in aller Regel nicht [13, 14]. Wenn dennoch in der Apotheke eine Eigendiagnose getroffen wird, um ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel ohne ärztliches Rezept auszuhändigen, kann die Apothekerin oder der Apotheker zusätzlich auch für eine eventuelle Fehlbehandlung haftbar gemacht werden [15].

Liegt tatsächlich ein medizinischer Notfall vor, so sollten stattdessen also eher die Notrufnummer 112 verständigt sowie bedarfsweise die üblichen Erste-Hilfe-Maßnahmen geleistet werden. Die Abgabe von Arzneimitteln sollte auch in eindeutigen Notfällen ausschließlich dann erwogen werden, wenn sämtliche andere Hilfe sehr wahrscheinlich zu spät käme und das Arzneimittel dem betroffenen Menschen tatsächlich helfen würde. Denn dann könnte unter Umständen eine weitere Regelung des Strafgesetzbuchs greifen: Der sogenannte „rechtfertigende Notstand“. Der betreffende § 24 StGB besagt, dass eine eigentlich rechtswidrige Handlung dann nicht rechtswidrig ist, wenn eine „Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut“ besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. Hierbei muss das geschützte Interesse allerdings schwerer wiegen als das gebrochene Rechtsgut und der Rechtsverstoß überhaupt dazu geeignet sein, die Gefahr abzuwenden [16]. Ein vergessenes Rezept vor Antritt einer Urlaubsreise fällt also nicht unter diese Regelung [8]. Der Griff in die Schublade sollte somit wirklich gut durchdacht sein und nur im äußersten Notfall – sowie unter Kenntnis der möglichen rechtlichen Konsequenzen – erfolgen.

Den Wunsch eines Stammkunden abschlagen oder erfüllen?

Eindeutige Notfälle, bei denen der „rechtfertigende Notstand“ als Entscheidungsbegründung fungieren könnte, sind in öffentlichen Apotheken wohl eher die Ausnahme. Deutlich häufiger dürften stattdessen Bitten insbesondere von Stammkunden vorkommen, die sich nicht rechtzeitig um eine Folgeverordnung ihrer Dauermedikation gekümmert oder diese verloren haben. In Anbetracht der aufgezählten rechtlichen Bestimmungen darf man solchen Wünschen im Regelfall nicht nachkommen. Je nach Konstellation bestehen allerdings verschiedene Möglichkeiten, den Patienten oder die Patientin doch noch mit Arzneimitteln zu versorgen. In manchen Fällen existieren wirkstoffgleiche Präparate, die im Rahmen der Selbstmedikation erhältlich sind. Hiermit könnte die Zeit bis zum nächsten Praxis­besuch überbrückt werden. Diese Vorgehensweise käme beispielsweise für Ibuprofen-Tabletten infrage, von denen die meisten Präparate mit bis zu 400 mg Wirkstoff rezeptfrei erhältlich sind. Ein weiteres Beispiel wären die Protonenpumpeninhibitoren Pantoprazol und (Es-)Omeprazol, die in Arzneimitteln mit einer Stärke von 20 mg sowie Packungsgrößen mit bis zu 14 Stück teils ohne Rezept abgegeben werden dürfen. Formal muss hierbei jedoch unter anderem auch die jeweilige Indikation beachtet werden [3]. Ein Blick in Anlage 1 der AMVV kann also möglicherweise dabei helfen, geeignete rezeptfreie Alternativen zu finden. In manch anderen Situationen könnte übergangsweise auf einen anderen Wirkstoff ausgewichen werden, wenn dieser verschreibungsfrei erhältlich und für die jeweilige Indika­tion geeignet ist. Dies käme zum Beispiel bei verschreibungspflichtigen Antiallergika infrage.

Für besondere Fälle, in denen die Anwendung des Arzneimittels keinen Aufschub erlaubt, existiert in § 4 Absatz 1 der Arzneimittelverschreibungsverordnung außerdem eine weitere rechtskonforme Handlungsmöglichkeit. Diese Regelung besagt, dass der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin die Apotheke auch fernmündlich über die bereits ausgestellte Verordnung informieren kann. Ganz ohne ärztliche Hilfe kommt diese Lösung also nicht aus, das Rezept muss aber immerhin nicht unmittelbar in der Apotheke vorliegen. Es ist allerdings schnellstmöglich im Original (als Papierdokument oder elektronisch) nachzureichen. Natürlich muss bei dieser Vorgehensweise stets auch sichergestellt werden, dass die Person am Telefon tatsächlich die jeweils behandelnde ärztliche Person ist [17]. Eine Absprache mit irgendeinem Arzt oder irgendeiner Ärztin reicht nämlich nicht aus. Die Therapieentscheidung (und damit auch die Verordnung) muss auf einer vorausgegangenen ärztlichen Untersuchung basieren und kann nicht als Ferndiagnose auf apothekerlichen Zuruf getroffen werden [8]. Auch bei dieser Ausnahmeregelung sollte vor der Arzneimittelabgabe kritisch hinterfragt werden, ob sämtliche Voraussetzungen tatsächlich erfüllt sind. Wenn der Zustand der betroffenen Person eine Fahrt zur (Notdienst-)Praxis problemlos zulässt, es sich also beispielsweise um den klassischen Fall eines vergessenen Rezepts vor der anstehenden Urlaubsfahrt handelt, kann von solch einer Notfallregelung wohl eher kein Gebrauch gemacht werden. Ob die Ausnahmeregelung der AMVV nun greift oder nicht, hängt sicherlich von dem konkreten Gesundheitszustand sowie der benötigten Medikation im jeweiligen Einzelfall ab. Schlimmstenfalls findet man sich irgendwann vor Gericht wieder, wo der Sachverhalt rechtlich geprüft und gegebenenfalls entsprechend geahndet würde. Daher ist es empfehlenswert, die Entscheidung für eine Arzneimittelabgabe gemäß § 4 Absatz 1 AMVV mitsamt der zugrunde liegenden Begründung bestmöglich zu dokumentieren.

Wie könnte eine Lösung aussehen?

Abschließend wollen wir noch unserem eingangs vorgestellten Stammkunden Herrn Maier weiterhelfen. Die rechtlich zulässigen Ausnahmeregelungen dürften bei ihm und seiner Frau wahrscheinlich nicht greifen, da nicht eindeutig zu belegen ist, dass Frau Maier die Arzneimittel zwingend sofort einnehmen muss und auch ansonsten kein faktischer Notstand vorliegt, der alleine durch die Arzneimittelabgabe behoben werden kann. Statt mit (mindestens) einem Rechtsverstoß auf unserem Konto könnten wir Herrn Maier bei der Lösung seines logistischen Problems unterstützen: Indem wir einen Krankentransport seiner Frau zur Notdienstpraxis ordern. In einigen Fällen, zum Beispiel bei vorliegender Schwerbehinderung oder ab Pflegestufe 3, können die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten solcher Transporte auch zu ambulanten Untersuchungen übernehmen. Ohne vorherige Genehmigung müsste dieser Transport allerdings in einem Taxi (oder Mietwagen) erfolgen und nicht mittels eines Krankentransportwagens, damit die Leistung mit der Kasse abgerechnet werden kann [18, 19]. Hierüber kann das Apothekenpersonal aufklären und gegebenenfalls das Taxi für die Betroffenen direkt zur Apotheke bestellen. In Absprache mit den Maiers könnte parallel auch schon in der diensthabenden Praxis angerufen werden, um ein Fax oder einen Scan der Verordnung zu erbitten, sobald diese erstellt ist. So könnten die benötigten Arzneimittel bereits beschafft und mittels des eigenen Botendienstes direkt zu Frau und Herrn Maier geliefert werden. Natürlich nur im Austausch gegen das Originalrezept.

Dank der langsam fortschreitenden Digitalisierung im Gesundheitswesen sowie der (hoffentlich bald nicht nur größtenteils theoretisch verfügbaren) Wiederholungsrezepte werden sich in Zukunft wohl weitere Möglichkeiten für die Lösung solcher Zwickmühlen etablieren [20]. An der gesetzlich vorgeschriebenen Reihenfolge – ärztliche Untersuchung, Diagnose, Therapieentscheidung, Ausstellen des Rezeptes und Abgabe der verschreibungspflichtigen Arznei – werden aber auch diese Neuerungen wohl nichts ändern. Ebenso wenig wie an der klaren Trennung der apothekerlichen von den ärztlichen Aufgabenbereichen und Verantwortungen. Gut beraten ist also, wer seine Stammkundschaft zur selbstwirksamen Zuverlässigkeit motiviert und im Problemfall auch mal kreativere Lösungsoptionen erwägt. Denn letztlich dienen die strengen Regelungen im Arzneimittelrecht dem Schutz unserer Patientinnen und Patienten und sind damit ein wichtiger Teil unserer Gesundheitsversorgung. |