Ein Patient nach tiefer Beinvenenthrombose

In diesem Beitrag erfahren Sie unter anderem

• wie man bei komplexen Medikationen die Einnahmezeitpunkte ver­einfachen kann
• wie man in der Pharmakotherapie priorisiert
• wie man eine (rezidivierende) tiefe Beinvenenthrombose und andere kardiovaskuläre Erkrankungen therapiert
   

Auf Nachfrage äußert Herr H. K., dass ihn seit dem Bandscheibenvorfall gelegentliche Rückenschmerzen und Verspannungen plagen. Im letzten Jahr kamen dauerhafte Knieschmerzen hinzu. Gegen die Schmerzen nimmt er bei Bedarf Paracetamol 500 mg und reibt die Knie mit Arnika-Gel ein. Die verordneten Novaminsulfon Tabletten nimmt er nicht ein, da die Schmerzen mit Paracetamol unter Kontrolle sind und man ihm gesagt hat, dass er Novaminsulfon nur bei sehr starken Schmerzen einnehmen soll. In den Monaten nach dem Bandscheibenvorfall hat er Physiotherapie wahrgenommen. Seit der Einnahme von Citalopram geht es ihm psychisch deutlich besser. Er verneint Schluckbeschwerden und versucht seine Medikation möglichst gering zu halten. Die tiefe Beinvenenthrombose bereitet ihm aktuell keine Probleme mehr. Tabelle 1 zeigt seine Medikation.

Herr H. K. zeigt sich in gutem Allgemeinzustand. Anamnestisch sind Bluthochdruck, Bandscheibenvorfall, Depression und koronare Herzkrankheit bekannt, dazu die beiden Ereignisse der tiefen Beinvenenthrombose. Zum zeitlichen Verlauf siehe Abbildung 1.

Vitalparameter / Historie

Der aktuelle Blutdruckwert liegt bei 156/96 mmHg, der Puls ist unauffällig bei 63 Schlägen/Minute, Gewicht: 72 kg, Größe: 1,81 m, BMI: 22.

Weitere Laborwerte liegen nicht vor. H. K. äußert nur gelegentlichen moderaten Alkoholkonsum bei sozialen Zusammenkünften. Er raucht seit mindestens 30 Jahren nicht mehr. Seine Mutter ist bei einem Unfall im Alter von 68 Jahren verstorben, sein Vater mit 71 Jahren an einem Herzinfarkt.

Grund für die Medikations­analyse

Herr H. K. wurde in der Apotheke auf die Möglichkeit einer Medikations­analyse angesprochen und zeigte sich hierfür aufgeschlossen. Generell sieht er aber keinen Handlungsbedarf für Änderungen an seiner Medikation.

Die Analyse erfolgt unter Berücksichtigung verschiedener Perspektiven, die sich in ihrer Priorisierung und ihren Rahmenbedingungen unterscheiden können.

Patientenperspektive

Die Rückenschmerzen und Knieschmerzen werden als ärgerlich, aber erträglich bewertet. Beim Treppensteigen spürt H. K. seine geringe Belastbarkeit. Seit seiner Pensionierung vor zwei Jahren und dem Auftreten der tiefen Beinvenenthrombose haben sich die Herz­beschwerden tendenziell verstärkt. Bei Angina-pectoris-Anfällen setzt sich H. K. hin und ruht sich kurz aus.

Medizinische- / Arztperspektive

Aus medizinischer Sicht steht bei der Diagnose einer Beinvenenthrombose neben der Bestimmung der Ausdehnung der Thrombose stets die Frage nach einer möglichen Lungenembolie im Vordergrund. Hierzu ergeben die genaue Anamnese und eine körper­liche Untersuchung, das Ruhe-EKG, eventuell die Aufnahme eines Röntgen-Thorax, eine Echokardiografie zur Suche nach Zeichen einer Rechtsherzbelastung sowie das Thorax-CT die entscheidenden Hinweise.

Laboranalysen (D-Dimere) sind – da ohnehin im Rahmen der Thrombose erhöht – von untergeordneter Bedeutung. Daneben ist die möglichst genaue Erfassung und Beschreibung der Umstände, unter denen die Thrombose entstanden ist, von entscheidender Bedeutung, insbesondere für die Dauer der Antikoagulation. Lag eine längere Immobilisierung vor (Krankheit, Fernreise)? War der Patient zuvor verletzt und/oder wurde er operiert? Ist ein Malignom bekannt? Gibt es eine familiäre Häufung thrombotischer Ereignisse? Sind bei Familienmitgliedern auffällige Laborbefunde bekannt (Protein C, Protein S, Lp[a])?

Anhand der dann vorliegenden Befunde sollte das Risiko für Thrombose-Rezidive eingeschätzt werden, um eine Entscheidung über die anzustrebende Dauer der Antikoagulation zu treffen. Ist die Thrombose durch behebbare Umstände verursacht, genügt meistens eine Antikoagulation über drei Monate, weil das Rezidivrisiko gering ist. Andernfalls ist eine Verlängerung der Dauer der Antikoagulation sinnvoll – bis hin zur lebenslangen Antikoagulation. Eventuell sollte für die Entscheidung ein Hämostaseologe hinzugezogen werden, der das Risiko bewertet.

Die nächste anstehende Entscheidung betrifft die Auswahl der zur Anti­koagulation gewählten Substanz. Hier ist zu beachten, dass es für alle vier (neuen) Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien Daten zur Behandlung einer Beinvenenthrombose gibt. Leider unterscheiden sich die Therapieschemata der Substanzen erheblich voneinander und orientieren sich am Design der je­weiligen Zulassungsstudien.

Gegebenenfalls kann später erwogen werden Atenolol auf einen für Herzinsuffizienz geeigneten Betablocker zu wechseln, z. B. auf das relativ ausgewogene Bisoprolol.

Hilfreich wäre es auch, den Ausgangs-LDL-Cholesterol-Wert zu kennen.

Leitlinienperspektive

• Gemäß der S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrom­bose und der Lungenembolie soll eine Antikoagulation bei tiefer Beinvenenthrombose mindestens über drei bis sechs Monate durchgeführt werden [1]. Eingesetzt werden können niedermolekulare und unfraktionierte Heparine, Fondaparinux, (neue) orale Antikoagulanzien und Vitamin-K-Antagonisten. Bei hohem Rezidivrisiko kann über sechs Monate hinaus antikoaguliert werden.
• Die europäische ESC-Leitlinie zum Bluthochdruck empfiehlt ein Blutdruckziel von < 140/90 mmHg [2].
• Die ESC-Leitlinie zur koronaren Herzkrankheit schlägt eine Herzfrequenz von 55 bis 60 Schläge/Minute als Ziel vor [3]. Als antiischämische Standardtherapie wird ein Betablocker oder Calciumkanal-Blocker vom Dihydropyridin-Typ gesehen. Im nächsten Schritt können beide Wirkstoffe kombiniert werden. Das LDL-Cholesterol-Ziel liegt bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko bei < 55 mg/dl.

Nichtpharmakologische Perspektive

Aus Sicht der Physiotherapie sollen die erlernten Übungen bei chronischen Beschwerden lebenslang fort­geführt und fortlaufend angepasst werden. So können die Rücken- und Knieschmerzen bei H. K. möglicherweise gelindert werden. Eine Wiedervorstellung mit dem Ziel einer langfristigen Anleitung wäre unbedingt sinnvoll. Herr H. K. kann auch dahingehend motiviert werden, dass er so möglicherweise Schmerzmedikamente einsparen kann.

Zwar reduziert eine dauerhafte Behandlung mit Antikoagulanzien das Risiko für ein TVT-Rezidiv deutlich stärker als eine Plättchentherapie mit ASS [5], allerdings muss die erhöhte Blutungsneigung gegen das Rezidiv-Risiko abgewogen werden. Das TVT-Rezidiv-Risiko ist eindeutig erhöht bei proximaler tiefer Beinvenenthrombose als auch bei wiederholter TVT. Diese beiden Risikofaktoren sind hier bekannt, sodass eine Empfehlung für eine unbegrenzte Antikoagulation in niedriger Dosierung gegeben werden kann.

Bei H. K. ist eine antianginöse Therapie mit einen Dihydropyridin-Calciumkanalblocker einem Angiotensin-Rezeptorblocker vorzuziehen. Da die Blutdruckwerte aber erhöht sind, sollte hier kombiniert werden. Es ist davon auszugehen, dass sich auch die Belastbarkeit und Lebensqualität durch die antianginöse Therapie erhöht.

Das fehlende Statin ist häufig auf Ablehnung wegen Statin-assoziierter Muskelsymptome (SAMS) zurückzuführen, eventuell natürlich auch auf reale Muskelbeschwerden mit Kreatinkinase-Erhöhung in der Vergangenheit. In jedem Fall sollte bei noch relativ niedrigem Lebensalter, sehr hohem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis und bestehender symptomatischer KHK eine intensivierte LDL-Cholesterol-Senkung erfolgen.

Idealerweise kann zusammen mit dem Behandler und dem Patienten Konsens gesucht werden. Natürlich kann man seinen Bericht auch direkt an den Arzt geben, vorausgesetzt, dass eine gute Kommunikationsbasis besteht. Um eine Intervention erfolgreich zu platzieren, sollte aus klinischer Sicht priorisiert werden. Eine Antikoagulation – hier mit Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien – steht immer an erster Stelle, weil bei entsprechendem Risiko unmittelbar die Wahrscheinlichkeit für ein schwerwiegendes Ereignis verringert werden kann. Von der antianginösen Therapie profitiert der Patient hingegen in Bezug auf seine Lebensqualität am meisten, sodass dies im nächsten Schritt angegangen werden sollte. Obgleich eine LDL-Cholesterol-Senkung bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko herausragende Erfolge verbuchen kann, stellen sich diese Effekte in der Regel erst langfristig ein. Die Lebensqualität verbessert sich hierdurch akut jedenfalls nicht. Dieser Aspekt kann entsprechend als letztes angegangen werden. Dem Patientenwunsch nach weniger Medikamenten kann in diesem Fall leider nicht entsprochen werden. Dennoch dürfte sich seine Lebensqualität durch die Interventionen verbessern.

Im vorliegenden Fall ist es sinnvoll, den Patienten kurzfristig nach jeder Umstellung nach Umgang und Verträglichkeit zu befragen. So kann die Adhärenz an vereinbarte Therapie­ziele verbessert werden (s. Tab. 2).

Diskussion

Obwohl der Patient anfänglich keinen wirklichen Bedarf für eine Medikationsanalyse gesehen hat, konnten viele Ansätze für eine Therapieoptimierung gefunden werden. So kam es im vorliegenden Fall zu einer für viele kardiovaskuläre Erkrankungen typischen Unterversorgung in gleich mehreren Indikationen. Es konnte eine klare Priorisierung der arzneimittelbezogenen Probleme vorgenommen werden. Auch gab es hier viel Freiraum für die Einnahmezeitpunkte, die in Absprache mit den Vorlieben des Patienten flexibel festgelegt werden können. |