Status quo der Alzheimertherapie

Die pharmakologische Therapie der Erkrankung ist stets nur ein Standbein im Gesamttherapiekonzept. Patienten und ihre Angehörigen benötigen meist auch eine begleitende psychosoziale Betreuung.

Anhand des Mini-Mental-Status-Test (MMST) wird versucht, die Demenzerkrankung bei Patienten einem Schweregrad zuzuordnen. Der MMST dient sowohl der primären Einteilung der Schwere der vorliegenden Demenz, wird aber auch zur Verlaufskontrolle herangezogen. Er überprüft die kognitiven Funktionen der Erkrankten, die beispielsweise leichte Rechenaufgaben lösen, sich drei Begriffe merken und Fragen zur Orientierung (Aufenthaltsort, Jahreszeit) beantworten müssen. Insgesamt umfasst der MMST neun Aufgabenkomplexe – je nach Anzahl korrekt gelöster Aufgaben erfolgt die Einteilung anhand eines Punkte-Scores in die drei Kategorien leichte, moderate/mittelschwere und schwere Alzheimer-Demenz. Dies ist jedoch nicht ganz einfach: Die einzelnen Stufen sind nicht scharf voneinander zu trennen – auch weist die Leitlinie darauf hin, dass der Test abhängig vom Bildungs- und Sprachniveau der Patienten sei. Sowohl die amerikanische als auch europäische Zulassungsbehörde, FDA und EMA, orientieren sich bei der Zulassung antidementiver Arzneimittel an dieser Einteilung.

Es gibt keine klinisch relevanten Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit einzelner Acetylcholinesteraseinhibitoren. Auch gibt es keine zeitliche Begrenzung für die Therapie mit Donepezil & Co. Sie können fortlaufend gegeben werden. Rechtliche Grauzonen ergeben sich allerdings beim Fortschreiten der Demenz hin zum schweren Stadium: Für diese Indikation ist keines dieser Arzneimittel zugelassen – ein klassischer Off-Label-Use liegt vor. Unter diesem Vorbehalt empfiehlt die im Januar aktualisierte Leitlinie zu Demenzen allerdings zum ersten Mal die Weiterbehandlung mit Donepezil und Galantamin bei Patienten mit schwerer Demenz. Studien lieferten Hinweise auf die Wirksamkeit auch bei dieser Patientensubgruppe.

Memantin, der vierte bei Alzheimer eingesetzte Wirkstoff hat als einziger eine Zulassung für die Indikation der mittelschweren bis schweren Demenz. Als NMDA-Rezeptor-Antagonist unterscheidet sich der Wirkmechanismus grundlegend von dem der Acetylcholinesteraseinhibitoren. Die bei Alzheimer pathologisch erhöhten Glutamatspiegel führen zu neuronalen Funktionsstörungen und werden durch den Einsatz von Memantin reduziert. Auch dieser Wirkstoff soll einschleichend bis zu Maximaldosis von 20 Milligramm auftitriert werden. Die Fachinformation empfiehlt jeweils eine wöchentlich Dosiserhöhung um fünf Milligramm. Memantin steht Patienten auch als Lösung oder in Form von Schmelztabletten zur Verfügung. 

Die Datenlage zur kombinierten Behandlung mit den Wirkstoffen Donepezil und Memantin ist nicht eindeutig. Bei leichter bis moderater Demenz, empfiehlt die Leitlinie aufgrund der aktuellen Datenlage keine Zusatzbehandlung mit dem NMDA-Rezeptor-Antagonisten. Die Kombitherapie sei in diesem Stadium einer Monotherapie mit Donepezil nicht überlegen, heißt es hierzu. Während im schweren Stadium der Demenz erwogen werden kann, eine bereits bestehende Donepezilbehandlung um Memantin zu erweitern.

Ginkgo Biloba steht als einzige pflanzliche Therapiemöglichkeit in den Empfehlungen der Demenz-Leitlinie. Für die leichte bis mittelschwere Demenz kann eine Behandlung mit dem standardisierten Spezialextrakt EGb 761 erwogen werden. Dieser ist in Tebonin^® enthalten. Mit einer täglichen Dosis von 240 Milligramm wird das OTC-Präparat sogar von der GKV erstattet. Das pflanzliche Arzneimittel gilt als sicher und zeigt eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz.