Pharmazie

Schweres Hyponatriämierisiko

Ärzte unterschätzen das Risiko hypotoner Infusionslösungen

Stuttgart - 08.06.2018, 14:00 Uhr

Die Natrium-Konzentration einer Infusionslösung entscheidet darüber, wie sich die Flüssigkeit zwischen Extrazellularraum und Intrazellularraum verteilt. (Foto: contrastwerkstatt / stock.adobe.com)

Vor dem Risiko einer schweren Hyponatriämie bei der Anwendung von Elektrolyt- und/oder kohlenhydrathaltigen intravenösen Flüssigkeiten warnen seit dem gestrigen Donnerstag die Zulassungsinhaber entsprechender Lösungen in einem Rote-Hand-Brief. Laut Ausschuss für Risikobewertung (PRAC) der EMA wird das Risiko unterschätzt. Eine detaillierte Fallanalyse ergab außerdem, dass Ärzte die Symptome häufig missinterpretierten oder sogar ignorierten.

Die Firmen B. Braun Melsungen AG, Berlin-Chemie AG, Fresenius Kabi Deutschland GmbH und Serumwerk Bernburg AG informieren in Abstimmung mit dem BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) seit dem gestrigen Donnerstag über das Risiko bestimmter Elektrolyt- und/oder kohlenhydrathaltiger intravenöser Flüssigkeiten in einem Rote-Hand-Brief: Es können schwere Hyponatriämien auftreten, die wiederum aufgrund der Entwicklung einer akuten hyponatriämischen Enzephalopathie zu irreversiblen Hirnschädigungen und zum Tod führen können.

Gefährlicher Natriummangel

Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) sei zu dem Schluss gekommen, dass das Risiko einer durch hypotone Infusionslösungen verursachten Hyponatriämie bei hospitalisierten Patienten unterschätzt wird. Gemeint sind zum Beispiel Infusionslösungen mit einem Natriumgehalt, der unter dem Plasmanormalwert liegt (physiologisch hypotone Lösungen). Eine Liste der betroffenen intravenösen Lösungen befindet sich im Anhang des Rote-Hand-Briefs.

Die Bewertung durch den PRAC führt nun dazu, dass die Fachinformationen geändert werden. Dort sind wichtige Hinweise zu Elektrolytungleichgewichten, Interaktionen mit anderen Arzneimitteln oder Hinweise zu Schwangeren enthalten. Bei den Arzneimittel-Interaktionen gehe es beispielsweise um Vasopressin-regulierende (auch bekannt als ADH = antidiuretisches Hormon) Arzneimittel.

In einer detaillierten Fallanalyse führten laut Rote-Hand-Brief außerdem einige Fälle zu einer osmotisch bedingten iatrogenen Demyelinisierung, die als Folge einer zu schnellen Korrektur der Hypotnatriämie auftrat.

Vasopressin-Agonisten und -Antagonisten

Seit 2009 ist das Tolvaptan-haltige Präparat Samsca^® zur Behandlung von Erwachsenen mit Hyponatriämie, als sekundäre Folge des Syndroms der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH), zugelassen.

Ebenso enthält das seit Mai 2015 zugelassene Präparat Jinarc^® den Wirkstoff Tolvaptan, also einen Antagonisten am Vasopressin-V₂-Rezeptor. Indiziert ist Jinarc^® allerdings zur Verlangsamung der Progression von Zystenentwicklung und Niereninsuffizienz bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung (ADPKD) bei Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) im Stadium eins bis drei, zu Behandlungsbeginn mit Anzeichen für eine rasch fortschreitende Erkrankung.

Ein Analogon des Vasopressins mit gesteigerter antidiuretischer Wirkung ist Desmopressin. Die Substanz ist ein Vasopressin-2-Rezeptor-Agonist. Es hemmt so die Ausscheidung von Harn, während die vasopressorische Wirkung und damit der Einfluss auf den Blutdruck vernachlässigbar ist. Desmopressin steigert außerdem die endogen vorhandene Freisetzung von Faktor VIII, des Plasminogenaktivators und des Von-Willebrand-Faktors und fördert so die Hämostase.

Profitieren Patienten bei Infusionen nicht von der vollen Arzneimittelwirkung?

Symptome falsch interpretiert oder ignoriert

Laut Rote-Hand-Brief interpretierten Ärzte die Symptome einer Hyponatriämie häufig falsch – oder ignorierten sie sogar. Eine Hyponatriämie äußert sich mit eher unspezifischen Symptomen, wie dem Akuten Atemnotsyndrom, Übelkeit und Kopfschmerzen. Bildet sich die Hyponatriämie schnell aus, und ist die Kompensationsmöglichkeit des Gehirns gestört, kann es besonders zu zentral nervösen Symptomen kommen: Hirnödem, Krampfanfälle, Verwirrtheit und Koma, bis hin zum Tod. Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen können schwere Formen zu hyponatriämischer Enzephalopathie führen.

Für weitere Informationen wird auf die europäische Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der Hypotnatriämie verwiesen.

Bei welchen Patienten zu besonderer Vorsicht geraten wird

Patienten mit erhöhter ADH-Ausschüttung
Kinder
Frauen während der Entbindung
Patienten in postoperativer Phase
Patienten mit Leberversagen

Bei Patienten mit erhöhter ADH-Ausschüttung (Vasopressin), besonders bei Störung der Druck-Volumen-Beziehung im Gehirn, sei die Gabe entsprechender Infusionslösungen mit einem besonders hohen Risiko für das Entstehen einer progressiven Hyponatriämie (HAH, hospital-acquired hyponatremia) verbunden. Durch eine pathologisch erhöhte Sekretion des antidiuretischen Hormons kommt es zur Wasserretention und Verdünnungshyponatriämie. Durch seine periphere Wirkung dient das antidiuretische Hormon nämlich hauptsächlich der Rückresorption von Wasser aus dem Primärharn. Durch ihr höheres Hirn-Schädel-Verhältnis seien auch Kinder einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Was es zu beachten gilt

Nach Verabreichung der betreffenden Infusionen beziehungsweise als Folge der Metabolisierung und dem schnellen aktiven Transport von Glucose in die Zellen kann der Effekt der Zufuhr von freiem Wasser hervorgerufen werden (sogenannte physiologisch hypotone Lösungen).
Eine intravenöse Gabe glucosehaltier Flüssigkeiten kann zu Elektrolytungleichgewichten führen, insbesondere in Abhängigkeit vom Natriumgehalt, dem Volumen und der Infusionsrate der Lösung – sowie in Abhängigkeit des klinischen Zustands des Patienten und seiner Fähigkeit Glucose zu verstoffwechseln. Es ist also auf die korrekte Indikationsstellung zu achten.
Definitionsgemäß liegt eine schwere Hyponatriämie bei Serumnatrium <130 mmol/l vor. Daraus kann eine akute hyponatriämische Enzephalopathie entstehen und zu irreversiblen Hirnschäden, sowie zum Tod führen.
Das Flüssigkeitsgleichgewicht muss im Bedarfsfall vor und während der Gabe von Elektrolyt- und/oder kohlenhydrathaltigen intravenösen Flüssigkeiten überwacht werden – also Serumglucose, Serumnatrium und andere Elektrolyte. Das gilt vor allem bei Patienten mit dem Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH). Sowie bei Patienten, die gleichzeitig mit Vasopressin-Agonisten behandelt werden z.B. Desmopressin und Terlipressin (selektiver V_₁-Rezeptor-Agonist zur Behandlung blutender Ösophagusvarizen).