Mein liebes Tagebuch

Passend kurz vor Veröffentlichung von Spahns Plänen zur Lösung des Rx-Versandhandelskonflikts veröffentlicht die Monopolkommission ihre Wünsche zur Deregulierung des Apothekenmarkts. Die schon wieder, mein liebes Tagebuch! Die nerven! Im Juli hatte diese Kommission bereits ein Papier veröffentlicht, in dem sie Rabatte auf Rx-Arzneimittel forderten, Abgabe durch Arzneiautomaten und eine Reform des Apothekenhonorars. Jetzt fordern sie hartnäckig, dass die Rx-Preisbindung auch für inländische Apotheken teilweise aufgehoben werden soll. Die Apotheken sollen den Patienten Rabatte bis zur Höhe der Zuzahlung gewähren dürfen. Die Monopolkommission will mehr Wettbewerb um jeden Preis. Auch um den Preis, dass unser Apothekensystem kollabiert. Übrig blieben wohl nur wenige Mega-Apotheken. Für die Patienten würde dies weite Wege bedeuten, keine flächendeckende Versorgung. Mein liebes Tagebuch, wenn Betriebswirtschaftler und Unternehmer – das sind die Mitglieder der Monopolkommission – den Apothekenmarkt anschauen, ihn nicht wirklich verstehen und nicht zu Ende denken, dann kommt so ein grottenschlechter schräger Unsinn dabei heraus. Wann begreifen sie, dass der Gesundheitsmarkt vollkommen anderes tickt? Fritz Becker, Chef des Deutschen Apothekerverbands, reagierte umgehend und meinte zu Recht: Die Monopolkommission gibt Nonsens und realitätsferne Weltidee von sich. Die Vorschläge der Monopolkommission würden bedeuten: Die Apotheker sollen sich mit Rabatten unterbieten, die höher sind als ihre Einnahmen. Mein liebes Tagebuch, mehr Schwachsinn geht nicht.

Und dann war’s endlich soweit: Spahn kommt zur ABDA-Mitgliederversammlung uns schüttet seine Lösungsvorschläge für den Rx-Versandhandelskonflikt auf den Tisch des Hauses. Es war Erwartetes und obendrauf ein Knaller. Wie erwartet: Vom Rx-Versandhandelsverbot hält er rein gar nichts, aber den „Wildwest“ bei Rx-Boni aus dem Ausland will er begrenzen. DocMorris und allen ausländischen Versendern will er eine Boni-Obergrenze vorschreiben: Sie dürfen weiterhin Boni geben, aber nicht mehr als 2,50 Euro pro Rx-Arzneimittel. Die inländischen (Versand-)Apotheken dürfen dies natürlich nicht. Und der ausländische Rx-Versandmarkt darf bis zu 5 Prozent wachsen. Mein liebes Tagebuch, DocMorris küsst unserem Bundesgesundheitsminister die Füße! Es ist eine Lizenz zum Geld-Drucken. Und das Wundersame: Die Boni-Deckelung für ausländische Versender soll auf einmal europarechtlich machbar sein? Wie soll das bitte gehen? Ganz abgesehen davon, dass sich das unsere inländischen Versender nicht gefallen lassen wollen: Was ist mit der Inländerdiskriminierung? Dass uns das alles nicht wirklich gefallen kann, war dem Bundesgesundheitsminister wohl klar. Immerhin versucht er uns Vor-Ort-Apothekers einen Ausgleich für dieses Versandhandels-Konjunkturprogramm anzubieten. Und so hat er sich überlegt, die Notdienstpauschale zu verdoppeln, d. h. pro Nachtdienst soll die Apotheke künftig rund 550 Euro erhalten. Finanziert werden soll das durch eine Erhöhung des Festzuschlags von 16 auf 32 Cent pro Rx-Arzneimittel. Außerdem soll es 15 Mio. Euro mehr für die BtM-Doku geben. Und der Knaller: Es soll noch mehr Geld geben, allerdings nur für mehr Arbeit! Konkret: Spahn will mit 240 Mio. Euro pharmazeutische Dienstleistungen honorieren. Und woher kommt das Geld?  Es soll ein weiterer Festzuschlag von 32 Cent aufs Apothekenhonorar pro Rx-Arzneimittel aufgeschlagen werden. Diese zusätzlichen Mittel soll dann die Apothekerschaft selbst an die Apotheken verteilen, die ihren Versicherten beispielsweise AMTS, Medikationsmanagement, Medikationsanalyse, u.ä. Leistungen anbieten. Super Taschenspielertrick, oder? Mehr Geld, aber nur für mehr Leistung. Und das Schärfste: Das wird uns generös als Ausgleich und Entgegenkommen für den Verlust des Rx-Versandverbots und der Gleichpreisigkeit untergejubelt. Starkes Stück, oder? Als weitere kleine Bonbons soll es irgendwie geartete Verbesserungen der Qualität des Versandhandels und des Botendienstes geben, den Erhalt der freien Apothekenwahl und die Einbindung der Arzneimittelpreisverordnung ins Sozialgesetzbuch, will heißen: Das Wirtschaftsministerium soll nicht mehr für unser Honorar zuständig sein. So, mein liebes Tagebuch, das ist in groben Zügen Spahns Angebot – ob das alles aber so durch das Gesetzgebungsverfahren läuft, ob das noch hier und da auseinander genommen und gekürzt wird, all das steht in den Sternen des weiten Weihnachtshimmels. Und die Frage steht im Raum: Wollen wir das überhaupt so? Wollen wir uns mit 360 Mio. Euro abspeisen lassen, wenn es auf der anderen Seite die Gleichpreisigkeit nicht mehr gibt und die ausländischen Versender mit Boni um sich werfen können? 
Es ist ein mega-fieses Angebot, denn: Welche Alternativen haben wir überhaupt? Schmollend  ablehnen und das Rx-Versandverbot fordern? Was soll dabei herauskommen? Eben, nichts. Hinzu kommt, dass schon jetzt Stimmen der politischen Oppositionsparteien laut werden, Spahn hätte vor dem Hintergrund des Honorargutachtens lieber die Vergütung der Apotheken gänzlich neu regeln sollen als einfach nur 360 Mio. Euro mehr auszugeben, wie die Grünen ätzen. Und die SPD will darauf achten, dass die Apotheker nicht beschenkt werden, Boni in Höhe von einem Euro für alle Apotheken zulassen und sogar das Apothekenhonorar reformieren. Mein liebes Tagebuch, das sieht nicht nach leichtem Durchmarsch von Spahns Plänen aus. Vermutlich werden noch Bild und Spiegel aufschreien, dass Spahn die Apotheker mit Geldgeschenken beruhigt. 

Wie reagierte die ABDA darauf, als Spahn deutlich machte, er werde den Koalitionsvertrag brechen, er werde das Rx-Versandverbot nicht mehr verfolgen und obendrein noch die versprochene Gleichpreisigkeit aufgeben? ABDA-Präsident Schmidt meinte: „Es lohnt sich, dass wir uns mit diesem Angebot auseinandersetzen“. Ups, mein liebes Tagebuch, wir haben alles erwartet, nur das nicht. Alles, was unserer ABDA und uns zwei Jahre lang wichtig und heilig war, wird einfach für ein paar Euro vom Tisch gewischt. Mit Spahns Angebot ist die Gleichpreisigkeit Makulatur. Unter Strich ist Spahns Plan eine bodenlose Unverfrorenheit, wenn man uns das Rx-Versandverbot und die Gleichpreisigkeit so billig und fast zynisch abkaufen will. Letztlich weiß auch Schmidt, dass die Kammern und Verbände dem Vorschlag Spahns in der vorliegenden Fassung kaum zustimmen werden. 
Mein liebes Tagebuch, die Zwickmühle, in der wir sind: Was haben wir, was bekommen wir, wenn wir Spahns Giftpillen ablehnen? Wohlwollend betrachtet, soweit das überhaupt noch geht: Die neue Komponente für pharmazeutische Dienstleistungen mit der Verteilung des Honorars in Apothekerhand könnte ein zukunftsweisender Ansatz sein. Und die Verdoppelung des Nachtdienstfonds lässt sich mitnehmen. Aber es bleibt das schier Unerträgliche: Wir Apotheker müssen mit dem unfairen Wettbewerb leben, dass die Preisbindung bei Rx-Arzneimitteln für ausländische Versender nicht gilt und so die Versender Boni geben dürfen und dass der Rx-Versandmarkt bis 5 Prozent wachsen darf. Außerdem besteht die ernste Gefahr, dass die Gleichpreisigkeit letztendlich auch in Deutschland gekippt wird. Mein liebes Tagebuch, Kammern und Verbände müssen sich nun bis zur nächsten ABDA-Mitgliederversammlung am 17. Januar ein Meinungsbild machen, wie sie mit dieser Kröte von Spahn umgehen wollen. Schlucken? Ausspucken? Oder Filetieren? 

Vor diesem Hintergrund ist es äußerst bemerkenswert, dass erst in dieser Woche der Bundestag die Buchpreisbindung bestätigt hat. Schön und richtig. Aber sind Arzneimittel nicht genauso eine besondere Ware, deren einheitlicher Preis schützenswert ist? Wenn alle Fraktionen im Bundestag überzeugt sind, dass das Buch ein „identitätsstiftendes Kulturgut“ sei, so lässt sich doch ebenso sagen, dass das Arzneimittel ein gesundheitsstiftendes Kulturgut ist.  

Es hat Jahre gedauert, nun endlich, endlich ist es soweit: Ab 1. Januar 2019 ist eine neue überarbeitete Hilfstaxe und ein neuer Rahmenvertrag gültig. Der Deutsche Apothekerverband und der GKV-Spitzenverband sind sich einig geworden, dass es neue und endlich „marktübliche“ Preise für Rezeptur-Substanzen und -Gefäße geben soll. Bisher haben die Apotheken bei der Anfertigung von Rezepturen immer draufgezahlt, denn die Preise, die den Krankenkassen laut Hilfstaxe in Rechnung gestellt werden durften, waren hoffnungslos veraltet. Und, oh Wunder, mit der überarbeiteten Hilfstaxe wurde auch die Importquote zwar nicht abgeschafft, aber immerhin neu strukturiert. Die mit Importen zu erzielenden Einsparungen sollen auf 2 Prozent steigen, aber die Auswahl an in Frage kommenden Arzneimitteln soll sehr viel kleiner werden. Der importrelevante Markt soll nur noch die Arzneimittel umfassen, bei denen keine Abgabe eines Rabattarzneimittels erfolgen kann. Mein liebes Tagebuch, mühsam nähern wir uns der endlich der gebotenen Abschaffung der Importquote. Passend dazu: Der Bundesrat hat in dieser Woche bereits für die Abschaffung der Importquote votiert. Es tut sich was! 

Die Zahl der Apotheken kennt nur eine Richtung: abwärts. Ende des dritten Quartals zählten wir nur noch 19.529 Apotheken in Deutschland, 219 weniger als Ende 2017. Den Abwärtstrend sehen wir seit 2009. Noch trauriger wird man, wenn man allein die Zahl der Hauptapotheken, also ohne ihre Filialen, anschaut. Ende des dritten Quartals gab es nur noch 14.971, also 265 weniger als Ende 2017. Mein liebes Tagebuch, das sollten mal die Ökonomen der Monopolkommission und Wirtschaftsagenturen betrachten. Warum man angesichts sinkender Zahlen die Apotheken in einen noch ruinöseren Wettbewerb schicken will, der weitere Schließungen zur Folge hat, lässt sich nicht verstehen.  

Was Krankenkassen über die Spahnschen Vorschläge zur Lösung des Rx-Versandhandelskonflikts denken? Genau, ja, genau das, was man von ihnen erwartet. DAZ.onlinesprach mit der AOK-Versorgungsexpertin Sabine Richard. Sie glaubt nicht, dass es möglich sein wird, eine 5%-Obergrenze für den Marktanteil der Versender einzuführen. Mein liebes Tagebuch, das sehen wir wohl ebenfalls so. Denn eine Marktanteilskontrolle ist wohl nicht mit dem freien Warenverkehr in der EU vereinbar. Ein Bonusdeckel dagegen könnte Bestand haben, meint sie, denn dadurch werde auf jeden Fall der Einheitspreis abgeschafft. Aber selbstverständlich sollten die Boni dann nicht den Versicherten zustehen, sondern an die Krankenkassen abgeführt werden. Na klar, liebe AOK, das haben wir vermutet, dass dieser Wunsch aufkommt. Richards lässt auch durchblicken, dass die Kassen es wohl am liebsten hätten, Selektivverträge mit den EU-Versendern abzuschließen, was Spahn allerdings verbieten will. Solche Verbote unterbinden den Wettbewerb, meint die AOK-Chefin der Versorgungsabteilung. Zu Recht, mein liebes Tagebuch, weil zu viel Wettbewerb nämlich auch gut funktionierende Marktstrukturen zerstören und die Versorgung verschlechtern kann. Fast überflüssig zu erwähnen, dass Richards auch von einem Honorar für pharmazeutische Dienstleistungen nichts hält, das Spahn versprochen hat. Um ihre Argumentation zu unterstreichen, holt sie das 2hm-Honorargutachten des Bundeswirtschaftsministeriums (BMWi) hervor, das meint, beim Apothekenhonorar rund 1,24 Milliarden Euro einsparen zu können. Mein liebes Tagebuch, mit dem Geschütz des Gutachtens werden unsere Honorarforderungen kräftig torpediert. Arzneiversorgung nach AOK-Wünschen wäre wohl eine Billigstversorgung durch AOK-Arzneiausgabestellen. 

Den Grünen „sei Dank“, sie haben es „geschafft“, dass das BMWi-Honorargutachten im Wirtschaftsausschuss aufgegriffen wurde, der die Gutachterin Iris An der Heiden der externen Agentur zu Wort kommen ließ. Und die soll dann munter erklärt haben, dass die Einsparungen beim Apothekerhonorar, selbst wenn man die Kritik berücksichtigt, immer noch bei 500 Mio. Euro lägen. Mein liebes Tagebuch, statt 1,24 Mill. Euro nun also noch 500. Mio. Euro weniger für die Apotheken. Klar, dass ihr auch das Spahnsche Paket nicht passt, mit dem die Apotheken statt Einsparungen sogar noch ein paar Euro mehr bekommen sollen. Aber dazu soll sie gesagt haben, dass solche Anpassungen von Honoraren eher politisch begründet seien und nicht auf Fakten beruhten. Mein liebes Tagebuch, was soll sie auch anderes sagen! Unterstützung bekommt sie von der Grünen Schulz-Asche, die das Gutachten immer noch für sinnvoll hält. Auch sie meint, dass die von Spahn angekündigten Honorarerhöhungen für Apotheken „nicht mit der Versorgungsrealität zu begründen sind“. Und sie spricht da von „Geldgeschenken der Regierung an einzelne Leistungserbringer“ und von einem „Gemauschel zwischen Gesundheitsministerium und Apothekenvertretern“. Mit dem Wirtschaftsministerium bestehe ein Korrektiv, das dem Einhalt bieten könne. Mein liebes Tagebuch, vor diesem Hintergrund kann es nur sinnvoll sein, dass Spahn die Zuständigkeit fürs Apothekenhonorar dem Wirtschaftsministerium entziehen will, indem er die Passagen zum Apothekenhonorar aus der Arzneimittelpreisverordnung in das SGB V überführen will. 

Hören wir mal in die Kammern und Verbände, was hier über die Spahnschen Vorschläge geredet wird. Die Hamburger halten nichts von den Plänen des Bundesgesundheitsministers, sie sind sogar „erschüttert“ darüber. Sie warnen davor, sie umzusetzen. Der Boni-Deckel sei nicht rechtssicher zu verankern, meinen die Vorsitzenden Siemsen und Graue. Das könnte deutsche Apotheker zu Klagen provozieren mit dem Ausgang, dass die Arzneimittelpreisverordnung fällt. Und was nützen neue Dienstleistungshonorare, wenn die Grundstrukturen für die Apotheken wegbrechen? Auch die Kammer Nordrhein protestiert gegen das Spahn-Paket und weist es zurück. Zwar sei die Honorarerhöhung für den Notdienst und Honorare für Dienstleistungen zu begrüßen, meint Kammerchef Engelen. Aber den Boni-Deckel von 2,50 Euro hält er für den „Todesstoß für die Preisbindung“. Ähnliche Reaktionen vom Apothekerverband in Schleswig-Holstein. Froese sieht zwar auch ein paar gute Element im Spahn-Paket, sagt aber auch, dass Boni-Deckel das Ende der Preisbindung für Arzneimittel in Deutschland sein können. Pudimat, Apothekerverband Mecklenburg-Vorpommern, schaut da schon eher auf die Honorarzuwächse und meint, die Probleme um den Boni-Deckel dürfte nicht jede andere Diskussion verdrängen. Mein liebes Tagebuch, dieser kleine Ausschnitt aus den Kammern und Verbänden zeigt schon, in welcher Zwickmühle wir stecken. 

Das Dilemma um den Rx-Arzneimittelversand aus dem Ausland, um die Gleichpreisigkeit bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und den Forderungen von Monopolkommission und Krankenkassen nach mehr Wettbewerb zeigt vor dem Hintergrund der aktuell vom Bundestag bestätigten Buchpreisbindung eine krasse Schizophrenie in unserem Land. Schön fürs Buch, dass es als Kulturgut so wertgeschätzt wird, um ihm einen einheitlichen Preis zuzugestehen, der für jedermann gilt. Und beim Arzneimittel, einem hohen Gesundheitsgut, kippt die gesamte Riege, die sich für den einheitlich Buchpreis stark gemacht hat, um. Während die SPD-Bundestagsfraktion in ihrem Antrag sagt, dass „eine rein wirtschaftliche Betrachtung der Buchpreisbindung sich bereits im Ansatz verbietet“, spricht sie sich beim Arzneimittel für den Online-Handel durch ausländische Versender, für den Boni-Deckel und mehr Wettbewerb aus. Mein liebes Tagebuch, das lässt Würgereflexe entstehen, das ist Metoclompramid-verdächtig: Was nützt das schönste Kulturgut Buch zum Einheitspreis, wenn ich krank bin und dem billigsten Arzneimittel in weit entfernten Apotheken hinterherjagen muss?