Wie gefährlich ist Lidocain?

Im Fall der mit Lidocainhydrochlorid verunreinigten Glucose-Abfüllung aus einer Kölner Apotheke, für einen Test auf Schwangerschaftsdiabetes beim Gynäkologen, wurde die Mischung aufgelöst in Wasser getrunken, das enthaltene Lidocain also oral eingenommen. Lidocain ist in Apotheken gut bekannt – mit Gefahr verknüpft man den Wirkstoff aber nicht unbedingt sofort. Denn die meisten dürften zunächst an seinen Einsatz als Lokalanästhetikum denken – also nicht an eine orale oder systemische Aufnahme.

Allerdings lässt sich Lidocain auch den Antiarrhythmika der Klasse 1b zuordnen, was einen ersten Hinweis auf seine (potenziell toxische) systemische Wirkung liefert. In dieser Indikation kommt Lidocain jedoch auch nicht oral, sondern intravenös zum Einsatz: „Keine orale Gabe, da hoher ‚First-Pass‘-Effekt“ heißt es in einer tabellarischen Übersicht zur klinischen Anwendung von Antiarrhythmika (Seite 393, Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie; 11. Auflage, Urban Fischer Verlag). Wie gefährlich ist Lidocain also bei peroraler Aufnahme?

Was passiert nun aber, wenn man sich in einem toxischen Dosierungsbereich bewegt, und wie wahrscheinlich ist es, diesen – unbeabsichtigt – zu erreichen? Laut Fachinformation von Xylocain^® kann Lidocain bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion kumulieren und so das Risiko von toxischen Wirkungen erhöhen. 

Lidocain wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden. Eine gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die Substrate, Inhibitoren oder Induktoren von Cytochrom-P-450 1A2 (CYP1A2) oder Cytochrom-P-450 3A4 (CYP3A4) sind, kann die Metabolisierung und damit die Plasmakonzentration von Lidocain und dessen Wirkung ebenso beeinflussen. Die gleichzeitige Behandlung von Patienten mit Xylocain 2 Prozent und Propranolol kann laut Fachinformation beispielsweise zu einem Anstieg des Lidocainplasmaspiegels um circa 30 Prozent führen.

Welcher Dosisbereich also toxisch wirkt, kann sich von Patient zu Patient durchaus unterscheiden; (beispielsweise ist auch bei bekannter genetischer Disposition zur malignen Hyperthermie eine Anwendung von Lidocainhydrochlorid zu vermeiden; es gibt laut Fachinfo auch Hinweise, dass Lidocain möglicherweise Porphyrie begünstigende Eigenschaften besitzt). Zudem sind in seltenen Fällen auch immer allergische Reaktionen (in den schwersten Fällen ein anaphylaktischer Schock) auf ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp möglich (Quelle: Fachinfo Xylocain^® Pumpspray dental).

Im aktuellen Fall interessant ist speziell die Information, dass aufgrund der geringen Enzymaktivität bei Neugeborenen die Gefahr einer Methämoglobinämie besteht. Könnte also jemand mit Lidocain gezielt ein ungeborenes Kind schädigen wollen? 

Lidocain passiert laut Fachinformation die Plazenta rasch und wahrscheinlich, wie die Blut-Hirn-Schranke, durch passive Diffusion. Bei Neugeborenen mit hohen Plasmakonzentrationen kann Lidocain eine Dämpfung des ZNS bewirken. Daten über eine begrenzte Anzahl von exponierten Schwangeren geben laut Fachinformation dagegen keinen Hinweis auf kongenitale Effekte durch Lidocain. Tierexperimentelle Studien haben aber Reproduktionstoxizität gezeigt.

Im Buch „Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie“ (11. Auflage, Urban Fischer Verlag, Seite 76) wird die orale Bioverfügbarkeit von Lidocain zwischen 20 und 34 Jahren mit 13 Prozent (4-21) angegeben. Im Alter von 73 bis 87 Jahren soll sie hingegen 27 Prozent (12-52) betragen. Auf www.embryotox.de wird die orale Bioverfügbarkeit mit 35 Prozent angegeben, „aufgrund eines First-Pass-Metabolismus“. 

Angenommen, in die Glucose-Abfüllung aus der Kölner Apotheke wären 900 mg Lidocain gelangt, wären mit einer Bioverfügbarketi von 35 Prozent 315 mg Lidocain im Blutkreislauf der Mutter angekommen, also eine toxische Dosis (s.o.). Das Verhältnis der embryofetalen Dosis gegenüber der mütterlichen Serumkonzentration soll 0,4 bis 1,3 betragen (Quelle: Fachinfo Emla^® Creme).

Da in Glucosetoleranz-Tests 50 oder 75 g Glucose enthalten sind, erscheint eine Kontamination in dieser Größenordnung nicht unwahrscheinlich. Hinzu kommt, dass laut dem Buch „Toxikologie“ (Marquardt / Schäfer /Barth, 4. Auflage, Seite 512, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart) Schwangere besonders anfällig gegenüber Lokalanästhetika sein könnten. Die dort erläuterten Studien beziehen sich aber auf Bupivacain, das erheblich stärker kardiotoxisch sein soll als beispielsweise Lidocain: Die Plasmaeiweißbindung soll sich für Bupivacain in der Schwangerschaft verringern und so der Anteil des freien Pharmakons steigen.

Bisher seien aber keine Intoxikationen nach Anwendung von Dynexan Mundgel^® bekannt. Bedingt durch die verzögerte Freisetzung aus der Gel-Grundlage und die rasche Metabolisierung des Lidocains, sei bei der empfohlenen Anwendungshäufigkeit und Menge nicht mit einer systemischen oder gar toxischen Wirkung zu rechnen. 

Und doch: Gerade bei Kindern gab es in der Vergangenheit bereits Hinweise auf (tödliche) Gefahren durch Lidocain, allerdings im Ausland.

2014 warnte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA davor, viskose, zweiprozentige Lidocain-Lösungen gegen Zahnungsbeschwerden bei Babys und Kleinkindern einzusetzen. Bei Überdosierungen und durch versehentliches Verschlucken kann Lidocain laut FDA zu Krampfanfällen, schweren Hirnschäden und Herzproblemen führen. Von insgesamt 22 analysierten Zwischenfällen endeten damals sechs mit dem Tod, drei weitere wurden als lebensbedrohlich eingestuft, elf führten zur Hospitalisierung, zwei konnten ambulant behandelt werden.

Und es gibt in der Vergangenheit weitere Meldungen über Todesfälle durch Lokalanästhetika.

Weitere Fallberichte zeigten, dass die Indikation und Dosierungsempfehlungen von Emla^® Creme, insbesondere bei Kindern, nicht eingehalten wurden: Eine intensivmedizinische Behandlung der toxischen Methämoglobinämie sei in allen Fällen erforderlich gewesen. Allerdings: Die Emla^® Creme enthält auf ein 1 g neben 25 mg Lidocain auch noch 25 mg Prilocain.

Die Methämoglobin-Bildung hängt laut Fachinformation mit der kumulativen Menge von perkutan resorbiertem Prilocain zusammen und kann sich deshalb bei verlängerter Einwirkdauer von Emla^® Creme erhöhen. Die Emla^® Creme soll schließlich nicht bei Neugeborenen/Säuglingen im Alter von bis zu zwölf Monaten angewendet werden, die gleichzeitig mit Methämoglobin-induzierenden Arzneimitteln behandelt werden. Außerdem auch nicht bei Neugeborenen, die vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren wurden, da bei ihnen das Risiko besteht, erhöhte Methämoglobinspiegel zu entwickeln.

Es wird davon ausgegangen, dass die Toxizität von Lidocain und Prilocain additiv ist. Beide Wirkstoffe zeigten eine geringe orale akute Toxizität und sollen daher eine gute Sicherheitsspanne aufweisen, falls Emla^® versehentlich verschluckt wird.