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CIRS-NRW-Gipfel 2019
Über Fehler muss man reden
Düsseldorf - 02.12.2019, 17:55 Uhr
Fehler sind unvermeidbar. Wichtig ist, dass Fehler berichtet werden, damit für die Zukunft daraus gelernt werden kann. Das wurde auch beim CIRS-NRW-Gipfel in Düsseldorf deutlich. (m / Foto: imago images / Panthermedia)
„Wie perfekt kannst du funktionieren?“
Warum teilen die Deutschen – trotz Anonymität – ihre Fehler nicht so gerne mit? Klimek erarbeitete in seinem am Nachmittag des CIRS-NRW-Gipfels angebotenen Workshop, dass Mitarbeiter häufig persönliche Nachteile befürchten oder sich sorgen, dass Fehlerberichte als Mittel der Personalpolitik genutzt werden. Hier gelte es, eine noch bessere Fehlerkultur zu entwickeln. Extrem wichtig sei vor allem, dass die Leitungsebene bei eigenen Fehlern mit gutem Beispiel vorangeht, so Klimek. Der Mediziner betonte auch nochmals, dass es bei CIRS weniger um die Person geht, es gehe um die Handlung. Die Frage laute folglich nicht: Wer habe den Fehler gemacht, sondern welcher Fehler sei warum gemacht worden? „Diese Informationen bringen uns weiter und helfen uns.“
Perfekter Behandlungstag unmöglich?
Dass Fehler letztlich unvermeidbar sind, rechnete Klimek den anwesenden Ärzten und Apothekern anschaulich vor. „Wie perfekt kannst du funktionieren?“, fragte Klimek. Bei einem hochzuverlässig arbeitenden Mitarbeiter, der zu 99 Prozent alles richtig macht, und an einem Patienten nur 20 Handlungen pro Tag vornimmt, bleibt für den Patienten letztlich nur die 0,9920 = 81,79-prozentige Chance auf einen perfekten Behandlungstag. Arbeitet der Mitarbeiter sogar „nur“ zu 95 Prozent zuverlässig, sinken die Patientenchancen auf einen perfekten Behandlungstag dramatisch – und liegen nur noch bei 35,85 Prozent.
Warum ist ein Fehler passiert?
Klimek war zudem wichtig, dass nicht nur das Ereignis beziehungsweise das Ergebnis des kritischen Zwischenfalles gesehen wird. Immer spiele auch eine Rolle, welche Umstände vielleicht dazu beigetragen haben und zu hinterfragen: Wie geht man damit um, wenn eine Schwester bei einer Transplantation die Niere fallen lässt? „Viele Dinge, die auf menschliches Versagen hinweisen, haben technische Ursachen“, mahnt Klimek. So könnten Sparmaßnahmen des Krankenhauses dazu geführt haben, dass das OP-Personal weniger griffige Handschuhe hat, gibt Klimek zu bedenken.
Mehr zum Thema
Die AKWL bietet auch ein Online-Seminar zu CIRS und Medikationsfehlern. Dr. Oliver Schwalbe wird am 9. März 2020 konkrete Fallbeispiele aus CIRS-NRW für klassische Medikationsfehler vorstellen und will vor allem bei Apothekern das Bewusstsein schaffen: „Das könnte genauso auch bei uns passieren“. Zudem werden Möglichkeiten der Fehleranalyse vorgestellt und Lösungsstrategien diskutiert. Hier geht es zur Anmeldung.
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