Wie berate ich zu Hämorrhoidalleiden?

Jeder Mensch hat zur Feinabdichtung des Analkanals ein Gefäßpolster, den Hämorrhoidalplexus, der durch elastische Bindegewebs- und Muskelfasern stabilisiert wird. Wenn keine Darmentleerung stattfindet, ist das Gefäßpolster mit Blut gefüllt. Steht die Defäkation an, entleert es sich. Wie das genau funktioniert, ist immer noch nicht ganz geklärt. Es müssen mehrere Faktoren zusammenspielen. Wahrscheinlich sind Dehnungsreize des Rektums, Anspannung und Erschlaffung der gestreiften und glatten Muskulatur, sowie das sympathische und parasympathische Nervensystem beteiligt. Wenn sich der Hämorrhoidalplexus durch anhaltende Belastung vergrößert, spricht man von Hämorrhoiden und wenn Beschwerden auftreten, von einem Hämorrhoidalleiden. Hämorrhoiden werden in vier Stadien eingeteilt. Bei Grad I ist das Gefäßpolster vergrößert ohne Prolaps (Vorfall), bei Grad II erfolgt beim Pressen ein Prolaps, der sich aber spontan zurückzieht. Grad III bezeichnet Hämorrhoidal­beschwerden, die beim Pressen prolabieren (z. B. bei Defäkation, aber auch bei schwerem Heben oder Tragen), sich aber nicht mehr von selbst zurückziehen. Eine manuelle Reposition ist möglich, das heißt sie können noch mit dem Finger zurückgeschoben werden. Das ist bei Grad IV nicht mehr möglich, der Prolaps besteht dauerhaft. Ab Stadium III ist eine vollständige Abdichtung des Analkanals nicht mehr möglich und es kann zum unkontrollierten Abgang von Darmgasen, Sekret oder Stuhlschmiere kommen.

Das Hauptsymptom, das auch meist der Grund ist, warum Patienten in der Apotheke Hilfe suchen, sind schmerzlose Blutungen, die einmalig, wiederholt oder dauerhaft auftreten können. Meist bemerken die Patienten das Blut beim Stuhlgang, da durch das damit verbundene Pressen das Gefäßpolster aufreißen kann. Die Blutmenge variiert von minimalen Spuren auf dem Toilettenpapier bis zu tropfenden Blutungen aus dem After. Bei diesen Blutungen handelt es sich um hellrotes, arterielles Blut. Durch die dauerhafte Schleimhautreizung kommt es zu Nässen und Schleim­absonderungen und damit spürt die betroffene Person Brennen oder Juckreiz am After (Pruritus ani).

Schmerzen durch Hämorrhoiden?

Viele Patienten klagen über Schmerzen. Diese werden jedoch nicht durch die Hämorrhoiden selbst verursacht, da diese im nicht-sensiblen Teil des Rektums liegen. Die Schmerzen entstehen dadurch, dass zusätzlich schmerzhafte Fissuren (kleine Risse, bei bis zu 70% der Betroffenen), ein Analekzem oder Thrombosen bestehen.

Vereinzelt sind durch den Prolaps Druckschmerz, das Gefühl unvollständiger Entleerung oder ein Fremdkörper­gefühl möglich. Die Symptome können sporadisch oder dauerhaft, einzeln oder kombiniert auftreten. Im ersten und zweiten Stadium sind dauerhafte Beschwerdefreiheit oder spontane Remission möglich, bei Grad III und IV nehmen die Beschwerden meist zu.

Woher kommen Hämorrhoidalleiden?

Sichere wissenschaftliche Daten zur Entstehung gibt es derzeit noch nicht. Nach einer aktuellen Untersuchung spielt auf jeden Fall eine genetische Veranlagung zu einer Funktionsstörung, die die glatte Muskulatur, das Epithel und das Bindegewebe schwächt, eine Rolle [2]. Auch Alterungsprozesse scheinen die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen. Einen wichtigen Einfluss hat der Stuhlgang: Chronische Obstipation und harter Stuhl führen dazu, dass bei der Defäkation gepresst wird und das drückt auf das Gefäßpolster.

Aber auch ein zu weicher Stuhl oder häufiger Durchfall, zum Beispiel bei Laxanzienmissbrauch, sind ungünstig, da hierbei der Schließmuskel nicht entspannt wird und sich damit auch die Schwellkörper nicht völlig entleeren können. Schwangerschaft, sitzende Tätigkeit und Bewegungsmangel, Übergewicht und eine Ernährung mit wenigen Ballaststoffen tragen wahrscheinlich ebenfalls dazu bei, dass Hämorrhoidalbeschwerden auftreten.

Wann muss der Patient zum Arzt?

Zu Beginn der Beratung sollte zunächst geklärt werden, ob bereits eine ärztliche Diagnose vorliegt. Falls nicht, sollte höchstens zur Überbrückung bis zum Arztbesuch ein Präparat mitgegeben werden, damit nicht eine schwerwiegende Erkrankung verschleppt wird. Helles Blut kann im schlimmsten Fall von einem Tumor im Enddarm stammen und das muss unbedingt ausgeschlossen werden. Auch beispielsweise ein Abszess (eine Eiteransammlung in einem neu gebildeten Hohlraum im Gewebe), eine Fistel (eine schlauchartige Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder einem Hohlorgan und der Körperoberfläche), eine Analthrombose (ein Blutgerinnsel in einer Perianalvene, das plötzlich einen schmerzhaften, harten Knoten unter der Haut am Afterrand verursacht) oder ein Ekzem können vergleichbare Beschwerden wie ein Hämorrhoidalleiden hervorrufen. Infektionen, zum Beispiel durch Pilze, Herpes- oder Humane Papillomviren, können ebenfalls nur durch den Arzt ausgeschlossen werden.

Unbedingt zu einem Arztbesuch sollte nicht nur anfangs, sondern auch während der Therapie geraten werden, wenn folgende Beschwerden auftreten: Stärkere Blutungen, keine Besserung oder sogar Verschlechterung der Symptome trotz Therapie, dunkelrotes oder geronnenes Blut (es stammt aus höher liegenden Darmabschnitten), Schmerzen (hier sind die Hämorrhoiden nicht die Ursache) oder Symptome wie ein deutliches Fremdkörpergefühl oder unkontrollierte Ausscheidung von Schleim oder Stuhlschmiere, die auf ein fortgeschrittenes Stadium des Hämorrhoidalleidens hindeuten. Zudem ist eine kausale Behandlung nur durch den Proktologen möglich. Gerade bei anhaltenden Beschwerden oder einer Verschlechterung profitieren die Patienten sehr, wenn sie ihre Abneigung gegen eine Untersuchung im Intim­bereich überwinden können.

Wie können Symptome von Hämorrhoidalbeschwerden gelindert werden?

Die im März 2024 abgelaufene S3-Leitlinie Hämorrhoidalleiden der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) gliedert die Therapie in konservative und operative Maßnahmen [1]. Zur konservativen Therapie gehören die sogenannte Basistherapie, die medikamentöse Behandlung zur rein symptomatischen Linderung akuter Beschwerden und zwei nicht-operative Eingriffe zur Einschränkung des Hämorrhoidenwachstums.

Die Verödung beziehungsweise Sklerosierung der Hämorrhoiden durch Einspritzen einer Polidocanol-Lösung und die Gummibandligatur, durch die ein Teil des vergrößerten Gewebes abstirbt [3].

In einem aktuellen Review wurden die Effekte der konservativen Behandlung bewertet. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die konservative Behandlung für die meisten Patienten mit Hämorrhoiden Grad I und II eine effektive Linderung der Beschwerden bewirkt.

Wichtig ist demnach die Änderung der Ernährung und des Lebensstils für einen regelmäßigen, weichen Stuhlgang. Für akute oder postoperative Beschwerden können topische Zubereitungen helfen. In Deutschland nicht zugelassene orale Venenmittel, die Flavonoide enthalten, können ebenfalls zur Symptomkontrolle beitragen [4].

Welche Arzneimittel und Medizinprodukte können Patienten mit Hämorrhoidalleiden empfohlen werden?

Hier kommen Lokalanästhetika, Gerbstoffe, ätherische Öle und Flavonoide sowie rezeptpflichtige Glucocorticoide zum Einsatz. In Deutschland werden ausschließlich lokale Darreichungsformen angewandt, am häufigsten halbfeste Zubereitungen (Cremes und Salben) oder Suppositorien. Letztere haben den Nachteil, dass sie nach dem Einführen am Hämorrhoidalplexus vorbei in das Rektum rutschen. Dort werden die Wirkstoffe freigesetzt und gelangen nur kurzzeitig bei der Stuhlentleerung an den eigentlichen Wirkort.

Wahrscheinlich wirken Suppositorien daher bei Hämorrhoidalleiden schwächer und man sollte unbedingt darauf hinweisen, dass sie nicht zu tief eingeführt werden. Seltener werden Umschläge oder Sitzbäder angewandt, Fertigarzneimittel in Form von Rektaltampons, also Suppositorien mit Mulleinlage, sind nicht mehr im Handel.

^{Tab. Beispiele für lokale Hämorrhoidenmittel [Lauer-Fischer-Taxe, Stand 28. März 2024, 6]}

Wichtig ist bei Zäpfchen und halbfesten Zubereitungen der Hinweis, dass die Reißfestigkeit von Latex-Kondomen durch die in der Zubereitung enthaltenen Hilfsstoffe, zum Beispiel Paraffin und weißes Vaselin, reduziert sein kann. Beispiele für Präparate finden Sie in der Tabelle. Lokalanästhetika wirken vor allem gegen den Juckreiz, das Brennen und gegen Schmerzen. Sie blockieren Natrium-Ionenkanäle in der Membran sensibler Nervenfasern und hemmen damit die Reizweiterleitung. Eingesetzt werden in der Selbstmedika­tion Lidocain und Quinisocain, bei rezeptpflichtigen Präparaten ist auch Cinchocain enthalten. Die Substanzen sollten nur kurzzeitig angewendet werden, da sie allergische Reaktionen hervorrufen können.

Gerbstoffe bei Hämorrhoidalleiden einsetzen

Gerbstoffe wirken denaturierend auf Proteine der oberen Haut- und Schleimhautschichten und bilden mit diesen eine zusammenhängende Koagulationsschicht, die das darunter liegende Gewebe schützt. So wirken sie adstringierend (zusammenziehend) und damit leicht blutstillend und gegen das Nässen der Schleimhaut. Außerdem sind sie antiphlogistisch und leicht lokalanästhetisch, so dass Juckreiz, Brennen und Entzündungen der Haut und Schleimhaut im Anal­bereich gelindert werden. Häufig werden pflanzliche Extrakte von Hamamelisblättern, -rinde und -zweigen (Virginische Zaubernuss, Hamamelis virginiana) eingesetzt. Die European Medicines Agency (EMA) bescheinigt diesen Extrakten einen „Traditional Use“ und legt fest, dass sie erst ab 18 Jahren angewendet werden dürfen [5].

Die Präparate werden in der Selbstmedikation mindestens zweimal täglich für maximal vier Wochen angewendet. Alternativ kann basisches Bismutgallat empfohlen werden, das in Medizinprodukten in Kombination mit Titandioxid enthalten ist. Es wirkt ebenfalls gegen Juckreiz, Brennen und Nässen, das zugesetzte Titandioxid wirkt sekretbindend und wundheilungsfördernd. Gerbstoffe können außer als halbfeste Zubereitungen oder Zäpfchen auch als Sitzbäder und Umschläge appliziert werden, wobei Eichenrinde (Quercus cortex) und Hamamelisblätter (Hamamelidis folium) oder Hamamelisrinde (Hamamelidis cortex) nur für Umschläge eingesetzt werden [5]. Fertigarzneimittel mit synthetischen Gerbstoffen werden auch als Sitzbäder angewandt. Kamillenblüten (Matricariae flos) und deren Extrakte enthalten ätherische Öle und Flavonoide. Sie werden traditionell auch bei Hämorrhoidalleiden in Form von Sitzbädern, Umschlägen oder Salben eingesetzt und wirken entzündungshemmend [5]. Nur in rezeptpflichtigen Präparaten sind Glucocorticoide enthalten, die stark entzündungshemmend wirken. Es gibt nur Fertigarzneimittel bei denen das Glucocorticoid mit Lidocain kombiniert ist. Sie werden kurzfristig gegen Schmerzen und Entzündung angewandt.

Für die Selbstmedikation sollten die Präparate entsprechend der Symptome ausgewählt werden. In den Kästen „Patientenfall 1“ und „Patientenfall 2“ finden Sie Beispiele und konkrete Beratungshinweise.

Welche Tipps können noch mitgegeben werden?

Nach der Anwendung eines Applikators sollte dieser gereinigt werden. Wenn er auf der Tube bleibt, sollte noch etwas Salbe herausgedrückt werden, um Reste aus dem Darm aus den Öffnungen zu entfernen. Dann wird der Applikator mit einem saugfähigen Tuch abgewischt. Wird die Salbe über längere Zeit nicht benutzt, sollte der Applikator abgeschraubt und mit warmem Wasser gereinigt werden. Danach sollte man ihn trocknen lassen. Sowohl Zäpfchen, als auch Salben und Cremes können die Wäsche verschmutzen. Die Patienten sind daher meist dankbar, wenn sie vorher darauf hingewiesen werden und mit Slipeinlagen oder speziellen Analvorlagen Flecken vermeiden können. Bei der Reinigung der Analregion sollte am besten nur warmes Wasser verwendet werden, wenn möglich nach jedem Stuhlgang. Wenn Feuchttücher, Waschlotionen oder Waschstücke eingesetzt werden, sollten sie keine reizenden Zusatzstoffe wie Duftstoffe enthalten.

Zur Pflege der Analregion gibt es auch spezielle Salben und Cremes, die einen Schutzfilm auf der Haut bilden und die Haut geschmeidiger machen. Ein Produktbeispiel ist Posterisan^® protect (Salbe, Salbe mit Analdehner, Zäpfchen) mit Jojobawachs, Cetiol und Bienenwachs. Bei manchen Produkten gegen Hämorrhoidalleiden ist zusätzlich ein Analdehner beigepackt. Er dient zur schrittweisen Dehnung des verkrampften Schließmuskels oder beugt Schließmuskelkrämpfen vor. Vor dem Einführen wird der Analdehner dünn mit Salbe bestrichen und unter Drehbewegungen vorsichtig so weit eingeführt, wie es ohne Schmerzen möglich ist. Er sollte zweimal täglich für zwei Minuten angewandt und danach mit lauwarmem Wasser gereinigt werden. 

^Literatur

^{[1] Joos AK et al. S3-Leitlinie Hämorrhoidalleiden (Langfassung). Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie, Stand April 2019, AWMF-Register Nr. 081/007}

^{[2] Zheng T, Ellinghaus D, Juzenas S et al. Genome-wide analysis of 944 133 individuals provides insights into the etiology of haemorrhoidal disease. Gut 2021;70:1538–1549. doi.org/10.1136/gutjnl-2020-323868}

^{[3] Ganz RA. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for the Gastroenterologist. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(6):593-603, doi: 10.1016/j.cgh.2012.12.020}

^{[4] Stratta E, Gallo G et. al. Conservative Treatment of Hemorrhoidal Disease. Rev Recent Clin Trials 2021;16(1):87-90. doi: 10.2174/1574887115666201021150144}

^{[5] Hamamelidis cortex, Hamamelidis folium, Hamamelidis folium et cortex aut ramunculus destillatum, Matricariae flos, Quercus cortex. HPMC-Monographien: www.ema.europa.eu Stand 11. März 2024}

^{[6] Fachinformationen der jeweiligen Fertigarzneimittel}