Welches OTC-Triptan wann empfehlen?

Bei leichten und mittelstarken Migräneattacken sollten zunächst nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Kombinationsanalgetika ausprobiert werden. Wenn diese nicht ausreichend wirksam sind oder bei (mittel-)schweren Migräne­attacken haben Triptane die beste Wirksamkeit.

Als NSAR kommen unter anderem folgende teilweise verschreibungspflichtige Wirkstoffe und Dosierungen (Einzeldosis: ED, Tageshöchstdosis: TD) infrage:

• Acetylsalicylsäure (ED: 500 mg bis 1000 mg; TD: 3000 mg)
• Diclofenac-Kalium (ED: 50 bis 100 mg; TD: 150 mg)
• Ibuprofen (ED: 200 bis 600 mg; TD: 1200 bis 2400 mg)
• Naproxen (ED: 500 bis 1000 mg; TD: 1250 mg)
• Phenazon (ED: 500 bis 1000 mg; TD: 4000 mg)

Als Kombinationsanalgetika stehen unter anderem folgende Kombinationen zur Verfügung:

• ASS (250 mg) + Paracetamol (200 mg) + Coffein (50 mg); z. B. Neuralgin^®, Neuranidal^® N, Spalt^® plus Coffein N, Thomapyrin^® classic, (ED: eine bis zwei Tabletten; TD: sechs Tabletten)
• ASS (250mg) + Paracetamol (250mg) + Coffein (50 mg); z. B. Thomapyrin^® intensiv (ED: eine bis zwei Tabletten; TD: sechs Tabletten)

Triptane sind im Rahmen der Selbstmedikation bei Erwachsenen Mittel der ersten Wahl, wenn die Migräne nicht ausreichend auf NSAR oder Kombinationsanalgetika anspricht. Triptane sind Agonisten an verschiedenen Serotonin-Rezeptoren (5-HT_1B/1D/1F-Rezeptoren). Es wird angenommen, dass die Dilatation von Blutgefäßen für Migräneattacken mit verantwortlich ist. Durch die Aktivierung der Serotoninrezeptoren kommt es zu einer Konstriktion von extrazerebralen und intrakraniellen Blutgefäßen. Außerdem wird die Freisetzung von Neuropeptiden inhibiert und in der Folge die zentrale trigeminale Schmerzleitung reduziert.

Der Wirkmechanismus der Triptane ist auch für die wichtigste Nebenwirkung verantwortlich. Durch Stimulation peripherer 5-HT_1B-Rezeptoren kontrahieren Gefäße des Herz-Kreislauf-Systems und in der Folge kommt es zu Blutdruckanstieg oder kardialen Ereignissen (z. B. Koronar­spasmen, Myokardinfarkt, Angina pectoris). Daher gelten Koronare Herzkrankheit (KHK), Angina pectoris, Myokard­infarkt, transiente ischämische Attacke (TIA), Schlaganfall und fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) in der Anamnese als Kontraindikation für die Einnahme eines Triptans.

Da Personen über 65 Jahre in den Zulassungsstudien ausgeschlossen waren, dürfen auch OTC-Triptane ab diesem Alter nicht mehr abgegeben werden. Für Jugendliche ab zwölf Jahren stehen mit Sumatriptan-Nasensprays (z. B. Imigran nasal 10 mg) und Zolmitriptan-Nasensprays (z. B. Ascotop^® nasal 5 mg) nur verschreibungspflichtige Arzneiformen zur Verfügung. Folglich beschränkt sich der OTC-Einsatz von Triptanen auf Personen im Alter von 18 bis 65 Jahren.

Aufgrund der agonistischen Wirkung im Serotonin-System ist theoretisch bei allen Triptanen eine Wechselwirkung mit Antidepressiva, welche die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, möglich. Serotonerge Syndrome wurden bislang nur selten beschrieben. Am sichersten ist bei Einnahme entsprechender Antidepressiva (MAO-Hemmer, SSRI, SNRI, Johanniskraut-Extrakt) jedoch im OTC-Bereich Naratriptan, da dieses über viele CYP-Enzyme metabolisiert wird und keine relevante Interaktion zu erwarten ist.

Entscheidend für die Auswahl des richtigen Triptans sind die Wirkdauer und der Wirkeintritt der Substanzen. Generell gilt: Für eine gute Wirksamkeit sollten die Analgetika (NSAR, Kombinationsanalgetika, Triptane) früh in der Kopfschmerzphase der Migräneattacke eingenommen werden. Wenn jedoch eine Aura auftritt und noch kein Kopfschmerz eingesetzt hat, wirken Triptane nicht. Bei lang dauernden Migräne­attacken kann der Kopfschmerz nach initialer Wirksamkeit des Triptans wieder auftreten (Wiederkehrkopfschmerz, headache recurrence). Dann darf frühestens zwei Stunden nach der initialen Dosis eine weitere Dosis eingenommen werden. Die Kombination eines Triptans mit einem langwirk­samen NSAR wie Naproxen wirkt besser als die Einzel­komponenten und kann den Wiederkehrkopfschmerz teilweise verhindern.

Patienten, die häufiger unter Migräneattacken leiden, sollten ein Schmerztagebuch führen. Das dient einerseits dazu, zu objektivieren, wie häufig Schmerzmittel eingenommen werden müssen, andererseits können hiermit potenzielle Auslöser identifiziert werden. Neben hormonellen Schwankungen kommen unter anderem Nahrungsmittel, Stress und Bewegungsmangel als Auslöser in Frage. Prophylaktisch können daher Entspannungsverfahren, Ausdauersport und eine ausgewogene Ernährung hilfreich sein. Während der Migräneattacke tut es den Patienten meistens gut, sich hinzulegen und Lärm sowie Licht möglichst abzuschotten.

Migräne ist eine häufige Erkrankung, die mit einem hohen Leidensdruck einhergeht. Mit den Wirkstoffen Rizatriptan, Sumatriptan, Almotriptan und Naratriptan stehen nun vier Triptane im OTC-Bereich zur Verfügung, welche vom schnellen, über den mittelschnellen bis hin zum langsamen Wirkeintritt alles abdecken. Somit ist eine rasche und effektive Hilfe für die meisten Migränepatienten im Rahmen der Selbstmedikation nun möglich.

^Literatur

^{Diener H, Förderreuther S, Kropp P. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie(DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), Stand: Oktober 2022, AWMF-Registriernummer 030/057}

^{Fachinformationen der genannten Präparate}