Wenn sich alles bewegt

Je nachdem, wie der Schwindel subjektiv von den Betroffenen wahrgenommen wird, können verschiedene Arten von Schwindel unterschieden werden (s. Tab. 1) [2]. Hierzu gehört der systematische Schwindel mit einer gerichteten Scheinbewegung, der als Drehschwindel, Schwankschwindel, Liftschwindel, Pulsion oder Taumelgefühl wahrgenommen wird. Drehschwindel ist dadurch gekennzeichnet, dass die Betroffenen ein Gefühl wie beim Karussellfahren haben [5]. Beim Schwankschwindel besteht ein Gefühl drohender Ohnmacht, ausgelöst durch einen Wechsel in die aufrechte Körperposition (Orthostase) oder Wenden des Kopfes nach hinten bzw. zur Seite [5]. Der Liftschwindel vermittelt das Gefühl, zu sinken oder gehoben zu werden, und die Pulsion ist mit starken Körperbewegungen und seitlichem Hinabsinken des Körpers verbunden [7].

Es gibt viele verschiedene Ursachen, die eine Schwindel­symptomatik auslösen können und zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen. Eine Übersicht gibt Tabelle 2.

Zentral-vestibuläre Störungen betreffen Strukturen des zentralen vestibulären Systems wie Hirnstamm, Kleinhirn oder die Hirnrinde [6]. Hierzu zählt unter anderem die vestibuläre Migräne. Die genaue Ätiologie ist bisher unklar, vermutlich spielt eine gesteigerte neuronale sensorische Übererregbarkeit eine wichtige Rolle. Charakteristisch für die vestibuläre Migräne ist ein attackenförmig auftretender Schwindel mit Übelkeit und Erbrechen, der über mehrere Minuten bis zu einer halben Stunde andauert. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um einen Drehschwindel. Gang- oder Standunsicherheit sowie ein Schwankgefühl sind weitere mögliche Symptome. Zudem können die Betroffenen einen halbseitigen Kopfschmerz und die für eine Migräne typischen Begleitsymptome wie Licht- und Lärmempfindlichkeit, Rückzugstendenz, Müdigkeit und Verschlechterung bei körperlicher Belastung entwickeln. Die Schwindelsymptomatik kann nur zu Beginn auftreten, aber auch während des gesamten Migräneanfalls anhalten [11, 12].

Unter dem Begriff funktioneller Schwindel (Persistent Postural-Perceptual Dizziness, PPPD) werden seit 2017 verschiedene zuvor gebräuchliche Diagnosen zusammengefasst, beispielsweise Raum-Bewegungsschwindel, visueller Schwindel, chronisch subjektiver Schwindel sowie psychogener Schwindel und seine häufigste Form, der phobische Schwankschwindel [13 – 15]. Für Art und Ausmaß des funktionellen Schwindels gibt es keine ausreichende organische Erklärung [5, 14, 16]. Die Beschwerden entstehen jedoch oftmals nach einer akuten Erkrankung, die Schwindel oder Unsicherheitsgefühl auslöst, wie Neuritis vestibularis oder ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Pathophysiologisch handelt es sich dabei um eine körperliche Reaktion auf die akute Schwindelursache zur Vermeidung von Stürzen. So kommt es zu einer erhöhten Körperspannung und verstärkten Gewichtung visueller Eindrücke, die chronisch werden können. Analog zum Schmerzgedächtnis kann man hier von einem „Schwindelgedächtnis“ sprechen. Auch psychische Belastungssituationen wie Angst oder Stress können einen funktionellen bzw. psychogenen Schwindel auslösen. Die pathophysiologischen Prozesse, die dem funktionellen Schwindel zugrunde liegen, sind bisher noch nicht vollständig bekannt. Die Betroffenen leiden unter Schwankschwindel und/oder einem dauerhaften Benommenheitsgefühl mit Gang- und Standunsicherheit [5, 14]. Die Beschwerden bestehen meist durchgehend, können in ihrer Intensität aber variieren und nehmen in aufrechter Körperhaltung zu. Verstärkende Stimuli können visuelle Reize wie ein Aufenthalt in Menschenmengen sein. Ein ausgeprägtes Vermeideverhalten gegenüber diesen Situationen kann die Folge sein.

Im Alter ist das Risiko für Schwindel aus verschiedenen Gründen erhöht [5, 6]. So ist die Seh- und Hörfähigkeit bei älteren Menschen oftmals eingeschränkt, die Durchblutung ist schlechter und die Wahrnehmung in den Füßen kann zum Beispiel infolge einer Polyneuropathie gestört sein. Zerebrovaskuläre Insuffizienz, geschwächte Beinmuskulatur, eine Verlangsamung der zerebralen Verarbeitung von sensorischen Informationen und eine nachlassende kardiovaskuläre Adaptionsfähigkeit können ebenfalls zur Ent­stehung eines Schwindelgefühls beitragen. Auch die Angst vor Stürzen kann eine Rolle spielen. Die Betroffenen fühlen sich ständig unsicher im Raum und sind „wackelig auf den Beinen“. Sie entwickeln also eine Gangunsicherheit, während sie beim Sitzen nicht unsicher sind. Differenzialdiagnostisch müssen hier beginnende neurologische Störungen, beispielsweise Morbus Parkinson, abgegrenzt werden.

Zahlreiche weitere Ursachen für Schwindel sind möglich. Hierzu gehören [5, 8, 17]:

• internistische Erkrankungen: Kardiovaskuläre Beschwerden (z. B. orthostatische Kreislaufregulationsstörung, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz) und andere internistische Erkrankungen wie Anämie, Hyperthyreose, Unterzuckerung, erhöhte oder verminderte Natriumkonzentration im Blut, durchgemachte Infektionen, verminderter Sauerstoffgehalt im Blut oder Fasermuskelschmerzen (Fibromyalgie) können Schwindel auslösen.
• Muskelverspannungen: Verspannungen der Hals-NackenMuskulatur können einen sogenannten zervikogenen Schwindel hervorrufen.
• Ohr, Schädel und Halswirbelsäule: Eitrige Mittelohrentzündungen (Labyrinthitis), Trommelfellperforationen, Veränderungen der Knochenstruktur im Innenohr (Otosklerose) sowie Traumata des Schädels oder der Hals­wirbelsäule können zu Schwindelsymptomen führen.
• Okulärer Schwindel: Funktionsstörungen des Auges erschweren die Orientierung im Raum, was diffuse Schwindelsymptome verursachen kann [18]. So können eine Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) oder eine Ungleichsichtigkeit der Augen (Anisometropie), Augenmuskellähmungen sowie Grüner Star (Glaukom) und Augenläsionen Schwindel hervorrufen.
• Höhenschwindel: In großer Höhe haben die Augen Schwierigkeiten, feste Punkte in der Umgebung anzuvisieren, sodass Kopf- und Körperbewegungen nicht mehr durch das Auge korrigiert werden können. Für das Gehirn entsteht ein Informationswiderspruch zwischen den Meldungen der Gleichgewichtsorgane, dem Lageempfinden des Körpers und den Sinneseindrücken des Auges. In der Folge leiden die Betroffenen unter Schwankschwindel sowie einer Gang- und Standunsicherheit, die mit der Angst verbunden ist zu fallen. Ist diese Angst unangemessen stark, wird sie als Höhenangst (Akrophobie) bezeichnet [19].
• Reisekrankheit (Kinetosen): Hier verursachen ungewohnte Bewegungen widersprüchliche Signale ans Mittel- und Kleinhirn von den Augen, dem Gleichgewichtsorgan und den Mechanorezeptoren der Gelenke. Zu den Kinetosen gehören die Luft-, Raum- und Seekrankheit sowie die Landkrankheit (Mal de Débarquement), also die Neu­anpassung beim Landgang nach einer längeren Seereise. Auch optische Reize, die eine Bewegung simulieren, wie Erlebniskino und Computerspiele, bzw. Fahr- und Flug­simulatoren, können Schwindel auslösen. Da hier keine echte Bewegung, sondern nur visuelle Reize für die Symptome verantwortlich sind, spricht man von Pseudokinetosen [20, 21, 22].
• Auch Arzneistoffe, beispielsweise Aminoglykoside, Schleifendiuretika, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Zytostatika oder Antidepressiva können das Innenohr schädigen und so Schwindel verursachen. Medikamente, die eine blutdrucksenkende Wirkung oder eine beeinträchtigende Wirkung auf das zentrale Nervensystem haben, können ebenfalls einen Schwindel auslösen.

Die Diagnose des Schwindels beruht auf einer ausführlichen Anamnese, einer eingehenden körperlichen Untersuchung, und ‒ bei begründetem Verdacht ‒ auf weiterführenden Untersuchungen. Die systematische Befragung der Patientinnen und Patienten zu ihrer Krankengeschichte führt in 80 % der Fälle zu einer Diagnose [5]. Dabei werden den Betroffenen eine Reihe von gezielten Fragen zur Einschränkung der Anzahl möglicher Diagnosen gestellt (siehe Kasten „Fragen im Rahmen der Anamnese“). Zum Einsatz kommen auch deutsche Adaptierungen von Fragebögen wie dem Dizziness Handicap Inventory (DHI), dem Vertigo Symptom Scale (VSS), Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale, Vestibular Disorders Activities of Daily Living (VADL) Scale oder UCLA Dizziness Questionnaire (UCLA-DQ) [24]. Eine Medikamenten- und Alkoholanamnese sowie bestehende organische Erkrankungen beziehungsweise kardiovaskuläre Risikofaktoren können ebenfalls einen Hinweis auf die Schwindelursache geben. Unspezifische Beschwerden und Ängste sowie eine Zunahme der Symptomatik in Stresssituationen oder unter Menschenmengen lassen einen psychogenen bzw. funktionellen Schwindel vermuten [5].

Nach der Anamnese führt der behandelnde Arzt mehrere gezielte klinische Tests durch [5]. Hierzu gehören unter anderem der Kopfimpulstest (kompensatorische Augenbewegung bei schneller Kopfdrehung [25]), die Nystagmus-Untersuchung (Test auf ruckartige, unwillkürliche Augenbewegungen [26, 27]) und der alternierende Abdecktest zum Nachweis einer Fehlstellung der Augenachsen [25]. Diese Tests geben Aufschluss darüber, ob eine vestibuläre Störung eine periphere oder zentrale Ursache hat. Darüber hinaus werden gegebenenfalls neurologische Untersuchungen, Kreislauftests und eine Untersuchung der Halswirbelsäule sowie psychiatrische Untersuchungen durchgeführt. Auch verschiedene Hörtests [5] und neurologische Untersuchungen [4, 5, 28] können im Rahmen der weiterführenden Diagnostik angezeigt sein. Bei Verdacht auf eine kardiovaskuläre Erkrankung können ein (Langzeit-)Elektrokardiogramm (EKG), Langzeit-Blutdruckmessung sowie eine Duplex-Sonografie der hirnversorgenden Gefäße durchgeführt werden [8]. Eine orthostatische Fehlregulation wird über den Schellong-Test ermittelt, bei dem Blutdruck und Puls im schnellen Wechsel aus Liegen und Stehen gemessen werden.

Da Schwindel auch psychisch bedingt sein kann (psychogener Schwindel), kann eine psychiatrische Untersuchung mit Tests auf mögliche psychische Störungen wie Angsterkrankungen oder Depressionen sinnvoll sein [27]. Besteht der Verdacht auf eine zentral-vestibuläre Störung, können entsprechende bildgebende Untersuchungen, z. B. mittels Computertomografie oder Magnetresonanztomografie, erfolgen. Bei Verdacht auf einen multifaktoriellen Altersschwindel können Laboruntersuchungen (z. B. Hämoglobinwert, Glucosewert, Infekt-, Elektrolyt-, Leber-, Nieren- und Schild­drüsenparameter, Vitamin-B₁₂-Wert) helfen, den Befund abzuklären.

Bei der Diagnose von Schwindel gilt es, sogenannte ,Red Flags‘ zu beachten, die ein mögliches Warnzeichen für das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung sind und umgehend einer weiteren Abklärung bedürfen (s. Kasten „Red Flags“).

Anschließend kann mithilfe eines Algorithmus die Ursache für einen neu aufgetretenen Schwindel orientierend abgeklärt werden. So wird gefragt, ob die Attacke anhaltend ist oder episodische Exazerbationen auftreten, ob die Attacken durch Triggerfaktoren ausgelöst werden usw. Je nach Verdachtsdiagnose müssen dann gegebenenfalls weitere ge­zielte Untersuchungen erfolgen [5].

Die exakte Diagnosestellung ist Voraussetzung für die Therapie von Schwindel, da sie sich nach der auslösenden Ursache und dem damit verbundenen Krankheitsbild richtet. Dabei sollte, wenn möglich, zunächst die für den Schwindel ursächliche Erkrankung behandelt werden. Das weitere therapeutische Vorgehen kann medikamentöse, physikalische, psychotherapeutische und ‒ in seltenen Fällen ‒ operative Maßnahmen umfassen [29, 30].

Um die Schwindelsymptome zu lindern, sind je nach zugrunde liegendem Krankheitsbild verschiedene Arzneistoffe aus ganz unterschiedlichen Wirkstoffgruppen geeignet. Laut ATC-Index gehören zu den Antivertiginosa [31, 32]:

• Calciumkanal-Blocker: Cinnarizin, Flunarizin
• H₁-Antihistaminika: Dimenhydrinat
• Histaminrezeptor-Agonisten: Betahistin
• Dopaminrezeptor-Antagonisten: Sulpirid
• modifizierte Aminosäure: Acetylleucin (in Deutschland nicht verfügbar)
• homöopathische und anthroposophische Antivertiginosa

Eine Übersicht über verfügbare Substanzen und Präparate, ihre Indikationen sowie Dosierungs- und Anwendungshinweise zeigt Tab. 4. In der Leitlinie wird empfohlen, Antivertiginosa ‒ wenn überhaupt ‒ nur kurzzeitig (maximal etwa drei Tage) bei heftigem Schwindel oder Erbrechen zu geben. Bei längerer Einnahme werden die Selbstregulierungsmechanismen des Körpers unterdrückt, die zu einer Adaption und in der Folge zu einer Verbesserung der Schwindelsymptome führen können [1]. Neben den Antivertiginosa werden unter anderem das antiemetisch wirksame Antihistaminikum Diphenhydramin und die antiemetisch wirkenden Prokinetika Metoclopramid und Domperidon gegen Schwindel eingesetzt [5].

Hierzu gehören physio- und ergotherapeutische Maßnahmen einschließlich eines Gleichgewichtstrainings [5, 8]. Vor allem bei älteren Menschen mit chronischem Schwindel sollten solche physikalischen Therapien möglichst frühzeitig eingeleitet werden, um einen maximalen Effekt zu erzielen. Ziel dieser Maßnahmen ist es, Bewegungsabläufe und Verhaltensregeln einzuüben, um so die Entstehung von Schwindel und damit Stürze zu vermeiden.

Eine spezielle Form der physikalischen Therapie, die beim gutartigen Lagerungsschwindel zum Einsatz kommt, sind die sogenannten Lagerungsmanöver wie das Epley- und das Semont-Manöver. Dabei handelt es sich um Abfolgen von Drehungen des Kopfes und Positionswechseln des Rumpfes. Dadurch werden die in den Bogengängen des Gleichgewichtsorgans befindlichen Kristalle, die den Schwindel auslösen, wieder reponiert, sodass sich die Schwindelsymptome bessern [33]. Eine Metaanalyse zum benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel ergab, dass von 745 Patientinnen und Patienten 56 % nach einem Epley-Manöver beschwerdefrei waren, im Vergleich zu 21 % derjenigen, die keine derartige Therapie erhalten hatten (Scheinmanöver bzw. Kontrollgruppe). Studien, die das Epley-Manöver mit dem Semont-Manöver verglichen, zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Therapien [34].

Schwindel kann, vor allem wenn er chronisch wird, mit einem hohen Leidensdruck für die Betroffenen verbunden sein. Daher ist eine psychotherapeutische Behandlung für viele Patientinnen und Patienten mit ausgeprägtem chronischem Schwindel indiziert. Ist der Schwindel psychisch bedingt, können Maßnahmen wie eine Verhaltenstherapie zur Angstbewältigung helfen, die Schwindelsymptome zu lindern [30, 35].

Bei Morbus Menière kann eine Operation die Symptome nachhaltig lindern, wenn die Betroffenen unter andauernden schweren Anfällen leiden und keine anderen Maßnahmen helfen [36]. Am häufigsten wird hier eine sogenannte Sakkotomie durchgeführt. Dabei wird durch einen Eingriff in dem Bereich des Innenohrs, in dem sich die Endolymphe sammelt, der Abfluss der vermehrten Flüssigkeit ermöglicht und eine weitere Ansammlung verhindert.

Kürzlich wurde die Evidenzlage für verschiedene Interven­tionen bei mehreren Krankheitsbildern, die mit einer Schwindelsymptomatik verbunden sind, im Rahmen einer Analyse von Cochrane-Reviews untersucht [23]. Die wesentlichen Ergebnisse der Auswertung sind in Tabelle 3 dargestellt.