Zwischen "pharmazeutischer Managementinstitution" und schlichtem Händlerdasein

Angst ist der stete Begleiter der Apotheken: Angst vor Eingriffen der Politik, Angst vor weiterem Wettbewerb oder gar Fremdbesitz, Angst vor der Zukunft und davor, das ersetzbare "fünfte Rad" im Gesundheitswesen zu werden. Eine Branche, gut 42 Mrd. Euro schwer und damit auf den oberen Rängen der Einzelhandelslandschaft stehend, nach Lebensmittel-, Kfz- und Textil-Einzelhandel sowie Tankstellen, aber meilenweit vor Drogeriemärkten, Optikern und Sanitätshäusern, wirkt wie von Selbstzweifeln zerfressen. Warum eigentlich?

Märkte erschließen

Reden wir nicht lange drum herum: Eine Apotheke ist weder eine karitative Einrichtung noch eine Arbeitsbeschaffungs-Institution mit dem Ziel der bloßen Selbstbeschäftigung und -bestätigung, und auch nicht die ausgelagerte Verwaltungsstelle der Gesundheitsbürokratie.

Es geht um Märkte, um Umsätze und schlussendlich Erträge und Gewinne, daneben um Arbeits-plätze und Investitionen. Dass dies gerne versteckt und ideologisch verbrämt wird, mag daran liegen, dass wir eben den größten Teil des Geldes aus der "solidarischen Krankenversicherung" beziehen und uns "Heilberufler" nennen.

Typischerweise betritt primär ein Apothekenkunde den Laden und nicht ein Patient, und er verlässt selbigen üblicherweise mit der Ware "Arzneimittel", der man einen besonderen Status zubilligt, obwohl man selbst darüber diskutieren könnte. Eine simple Schraube kann auch über Leben und Tod entscheiden, wenn sie beispielsweise den Sicherheitsgurt fixiert oder die Gasdruckfeder an Ihrem Bürostuhl.

Allen Unkenrufen zum Trotz ist es genau diese Logistikfunktion, die Flächendeckung, die zuver-lässige Abwicklung von Klein- und Kleinstaufträgen, neben der Funktion als kompetenter An-sprechpartner in allen Lebenslagen, was die Apotheke bis heute gar nicht so schlecht am Leben erhalten hat, trotz aller strukturellen Probleme innerhalb der Branche.

Aufgeschreckt durch Internet und Versandhandel, stehen indes überall im stationären Handel die Warnlampen auf "rot". Allerdings wird auch durch den Versand nicht das Modell "Handel" an sich, sondern der Vertriebsweg für einen Teil der Warenströme infrage gestellt. Letztlich wird sich jedoch zwischen diesen Vertriebskanälen ein Gleichgewicht finden, und beide werden ihre Berechtigung haben.

Das heißt: Die Messlatte für bezahlte Dienstleistungen liegt ziemlich hoch, wenn diese tatsächlich zu einer spürbaren Verbesserung der Situation führen sollen, und nicht nur zu weiterem, schlecht honoriertem Zusatzaufwand.

Zukunft mit bezahlten Dienstleistungen?

"Bezahlte Dienstleistungen" – das klingt auf den ersten Blick reizvoll. Endlich werden ellenlange Gespräche mit Problempatienten honoriert, kann die Medikation kostenpflichtig "gemanagt" wer-den (in der heutigen Zeit ist ja alles eine Frage des "Managements", was natürlich viel hochwertiger klingt, früher hat man Dinge einfach nur getan ...), können vielleicht gar Präventionsangebote und diverse Messungen und Tests abgerechnet werden. Das klingt nach echter Zukunft, nach Existenzsicherung, nach einer Aufwertung der geschundenen Apothekerseele.

Ist es wirklich so einfach?

Als Erstes stellt sich die Frage nach dem Sinn und Nutzen dieser Leistungen. Welche davon werden neu erbracht, welche sind bereits heute gängig, so dass jeder Kostenträger fragt, wozu diese zusätzlich honorieren, wo es doch heute auch funktioniert?

Aus dem Blickwinkel der Politik und Kassen sind solche Honorarleistungen nur sinnvoll, falls ihr Nutzen die Zusatzkosten überwiegt, was bedeutet:

• Die Leistungen führen zu manifesten Einsparungen bei den Arzneimitteln selbst (was aber auf der anderen Seite den Apothekenertrag durch wegfallenden Umsatz schmälert).
• Kostenträchtige Folgen der Arzneimittelanwendung werden reduziert, in erster Linie sind das behandlungsbedürftige, unerwünschte Wirkungen bis hin zu Krankenhausaufenthalten, die reale Kosten nach sich ziehen.
• Eine bessere Therapietreue steigert den Behandlungserfolg und spart zumindest indirekt bzw. auf längere Sicht Kosten.
• Der Vollständigkeit halber seien aber auch gegenläufige Phänomene erwähnt: So tritt manch Arzneimittelproblem deshalb nicht auf, eben weil die Patienten-Adhärenz zu wünschen übrig lässt, und die Leute ihre Mittel schlicht nicht einnehmen.
• Weiterhin stellen sich Fragen, wie beispielsweise eine bessere Lebensqualität oder gar gewonnene Lebenszeit in die Rechnung eingehen sollen.

Möchte man im Arzneimittelbereich nennenswerte Einsparungen erzielen, wird man sich sinnvollerweise zuerst auf die "High Level User" konzentrieren (siehe Kästen "Fakten" und "Modellbetrachtungen"): Wenige verursachen sehr hohe Kosten. Allerdings müssen die Ärzte, denen die Therapiehoheit nun einmal obliegt, mitziehen. Im Bereich der vielen, günstigen Generika wird es schwer sein, aufwendige Dienstleistungen durch Arzneimitteleinsparungen zu finanzieren. Hier müsste die Minimierung kostenträchtiger Nebenwirkungen den Nutzwert erbringen.

Bereits diese Überlegungen zeigen, dass es aufgrund der Vielschichtigkeit nicht leicht werden wird, diese Kosten-Nutzen-Nachweise zu führen.

Für eine wirklich attraktive Honorierung, ein echtes "Standbein", sind solche ökonomischen Nachweise jedoch unverzichtbar. Nur so lässt sich ein angemessener Preis finden, der allen Beteiligten gerecht wird. Andernfalls besteht die Gefahr, dass nur symbolische Honorare festgelegt werden, abseits jeder betriebswirtschaftlichen Realität. Diese Gefahr ist evident!

Ziemlich sicher dürfte sein, dass mit jeder Leistung ein beträchtliches Maß an Dokumentation, Qualifikationsnachweisen und Bürokratie verbunden sein wird – dies jeweils gratis. An dieser Stelle lohnt ein Seitenblick zur Ärzteschaft: Bewertungskommissionen widmen sich dort der "Preisfindung" ärztlicher Leistungen in den Gebührenordnungen. Wer weiß, wie dort beispielsweise eine Arztminute angesetzt wird, dürfte beim Thema Dienstleistungshonorare sehr kleinlaut werden. Noch ernüchternder ist der Blick auf Hilfsberufe wie Physiotherapeuten oder Pflegedienste. Mit anderen Worten: Wenn wir "näher an den Patienten" wollen (so sinnstiftend das sein mag), muss man nüchtern feststellen, das da bereits sehr viele "dran" sind, für bisweilen erstaunlich geringes Geld.

Damit kann rasch die Situation auftreten, dass die Leistungen gesamtgesellschaftlich sogar positiv ausfallen und lebhaft in Anspruch genommen werden, und trotzdem können sie für die Apotheke aufgrund des hohen Aufwandes hoch defizitär sein. Vergessen wir nicht: Das Honorar einer Arbeitsstunde ist nach oben stark limitiert, und die Rentabilität erschöpft sich schnell, wenn man nur "Arbeitskraft" verkauft. Anderes gilt vielleicht für Spitzenanwälte, Top-Manager oder Top-Berater. Wer aber die Arbeitswelt insbesondere im Gesundheitswesen nach Stundenlöhnen analysiert, wird erschrocken sein.

Vergessen wir weiterhin nicht, dass es am Ende vor allem auf Datenbanken als wichtigste Grundlage herauslaufen wird. Da stellt sich sogleich die Frage: Warum installiert man diese nicht gleich beim Arzt? Wer ursachengerecht denkt, wird doch zuerst beim Verursacher einer Verschreibung ansetzen, bevor anschließend Kontroll- und Korrekturmechanismen greifen. Qualität entsteht primär an der Quelle und nicht allein durch Kontrolle zu einem späteren Zeitpunkt (deswegen ist eine weitere Kontrolle jedoch nicht sinnlos). Nur: Der "Rahm" würde damit von anderen abgeschöpft.

Der allgemeinwirtschaftliche Rahmen

Wir sollten zudem nicht übersehen, dass all die schönen Zusatzhonorare von einer Zukunftsper-spektive ausgehen, in der weiterhin Milch und Honig fließen, die Krankenkassen das Geld mit vollen Händen unter die Leute bringen und die gesamtwirtschaftlichen Herausforderungen einer alternden Republik quasi aus der Portokasse bestritten werden. Und das bei einer sich rasch ändernden Welt um uns herum mit zahlreichen aufstrebenden Nationen, die sich von Schülern zu Lehrern, von Abnehmern und Billigproduzenten zu beherrschenden Investoren und von machtpolitischer Bedeutungslosigkeit zu Weltmächten aufschwingen können.

Solche größeren Zusammenhänge sollte man beachten, wenn man über ein Zukunftsbild eines Berufsstandes diskutiert, welches viele Jahre tragen soll. Es wird sich mutmaßlich harten Wettbewerbskriterien und Kosten-Nutzen-Diskussionen stellen müssen. Für reine "Klientelpolitik" werden die Zeiten wohl schwieriger. Erste Vorgeschmäcker liefern die Zustände in den Südländern, wo teilweise nur noch rigoroser Kahlschlag regiert. Man tut also gut daran, nur solche Zusatzleistungen anzubieten, die ihr Geld wirklich wert sind, und die deshalb gegebenenfalls privat bezahlt würden, falls die Krankenkassen aussteigen. Insoweit wäre der gesamte OTC-Bereich ebenfalls daraufhin zu analysieren, ob er Ansatzpunkte für einen bezahlten Mehrwert über den heutigen Produktpreis hinaus bietet.

Die Zukunft der Arzneimittel

Wer das Fass "bezahlte Dienstleistungen rund um das Arzneimittel" als tragendes Standbein der Apotheken aufmacht, sollte zudem einen Blick in die Zukunft eben dieser Arzneimittel riskieren. Hier passiert mehr, als viele wahrhaben wollen.

Wir stehen vor technologischen Umbrüchen, die heutige Therapien auf längere Sicht reichlich antiquiert aussehen lassen könnten. In vielen, gerade teuren Fällen wird das heutige Prinzip "wir überschwemmen den ganzen Körper mit Wirkstoffen und versuchen die Neben- und Wechselwirkungen zu managen" möglicherweise überholt sein – dank enormer Fortschritte in den "Life Sciences" und der Informationstechnik. Im Szenario einer vernetzten Welt, in welcher die "information at your fingertips" selbstverständlich geworden ist, muss man sehr genau hinschauen, an welchen Stellen pharmazeutischer Sachverstand überhaupt noch sinngebend eingebracht werden kann. Wahrscheinlich werden ganz andere Fähigkeiten gefragt sein.

Fazit

Ein alter Kaufmannsspruch sagt: "Zwei Finger voll gehandelt sind besser als zwei Hände voll gearbeitet." Wir sollten darüber nachdenken.

Es ist nicht schwer, Vorschläge zu machen, was man alles verbessern und zusätzlich noch tun könnte, und sich so zusätzliche Arbeit "einzukaufen". Rentabilität ist jedoch etwas anderes.

Honorierte Dienstleistungen haben ihren Reiz, sind jedoch keineswegs trivial. Es bedarf ausgefuchster Strategien und eines klaren Blickes auf die Zahlenrealitäten, um hier rentable Spielräume in der lebendigen Auseinandersetzung mit den Kostenträgern und anderen Heilberuflern zu erschließen. Bislang hat der Berufsstand jedoch schon bei wesentlich geringeren Herausforderungen leidvolle Erfahrungen gemacht, siehe Honorarfrage, Kassenrabatt und Apothekenbetriebsordnung.

Solange hier keine erstklassige, strategisch kluge Führung sichtbar wird, sollten sich die Apotheken in der Tat eher handfesten (Waren-)Märkten zuwenden, vielleicht etwas mehr Freiheit wagen und sich nicht den eigenen Brotkorb immer höher hängen und das Marschgepäck immer schwerer machen lassen.