Aufbruch

Bildlich gesprochen, kommt der Apotheker auf seiner Wanderschaft durch die Zeit an einer offenen Tür vorbei und zögert: Soll er hindurchgehen und oder seinen gewohnten Weg fortsetzen? Was den gegenwärtigen Moment von den vorangegangenen professionsgeschichtlichen Wendepunkten unterscheidet, ist die Herausforderung zu Eigensinn und Selbstverantwortung. Die zurückliegenden großen Veränderungen der Berufsrolle hatten reaktiven Charakter; moderne Naturwissenschaft und Fertigarzneimittel kamen gewissermaßen von außen auf den Apotheker zu. Jetzt dagegen sind die Apotheker, sofern sie mit der Zeit gehen und das Gesetz des Handelns behalten wollen, ganz auf ihr Selbstvertrauen, ihre Entschlossenheit und ihre Konfliktbereitschaft verwiesen. Diesen spannenden Augenblick aus soziologischer Distanz zu beleuchten, ist das Ziel der folgenden Überlegungen.

Was die Stunde geschlagen hat, ...

... tritt umso deutlicher hervor, wenn man die unmittelbare Vorgeschichte bedenkt – eine seit etwa 1990 kontinuierlich zunehmende wirtschaftliche, bürokratische und politische Bedrängnis. Rabattverträge, Abschläge, Nichtanpassung der Honorare, Retaxierungen, Versandhandel und Verwaltungsbelastung sind nur einige der Stichworte, deren bloße Nennung jedem Insider genügt, um das Szenario einer schon zur gewohnten Lebensbedingung gewordenen betriebswirtschaftlichen Abwärtsspirale vor Augen zu führen. Unvermeidlich rückte das bloße Überleben (das inzwischen immer weniger Apotheken gelingt) in den Fokus der professionspolitischen Agenda. In der erzwungenen Ökonomisierung der Apothekenlandschaft wurde die heilberufliche Kompetenz fast schon zur Privatsache, die jeder für sich in seiner Apotheke auszuleben versucht, wenn die Zeit reicht. Durch intensive fachliche Kommunikation hält die Apothekerschaft ein Fachwissen aktuell, das im Alltag unterfordert bleibt. Das Missverhältnis zwischen dem, was ein Pharmazeut weiß und kann einerseits und seinen Routinetätigkeiten andererseits ist in der deutschen Berufswelt ohne Beispiel. Am deutlichsten zeigt sich dies in der Beratung. Ihr Ort ist die Offizin; ihr soziales Setting ist die Öffentlichkeit vor dem Handverkaufstisch; ihr Kontext die Ungeduld der nächsten Kunden.

Die Standesorganisationen wie die einzelnen Apotheker vor Ort mussten es in den vergangenen zwei Jahrzehnten bereits als Erfolg ansehen, wenn es ihnen gelang, wenigstens existenzbedrohende Einschränkungen des Status quo abzuwehren. Das sah beim benachbarten Heilberuf des Arztes ganz anders aus. Im Vergleich beider Professionen wird ein enormes Gefälle an heilberuflicher Anerkennung sichtbar.

Durch die defensive, auf das schiere ökonomische Überleben gerichtete Strategie der Branche, so notwendig und verständlich sie war, verstärkte sich dieses Gefälle eher noch. Die unmittelbaren Nahrungskonkurrenten (Versandhandel, Ketten, Drogeriemärkte) erhöhten den Druck, und der Tonfall in den Verlautbarungen der Standesorganisationen der Ärzte, der Medien und der Politik wurde zunehmend ruppiger, respektloser und aggressiver. Die Kriseninterventionen der Apotheker erzeugten ein negatives Feedback. So oszillierten die Wirkungen der pharmazeutischen Selbstverteidigung ein ums andere Jahr zwischen vorübergehender Rettung am Abgrund und progredientem Statusverlust. Der „Pillendreher“-Titel des Stern-Magazins im Jahr 2013 war nur die Zwischenstation einer anhaltenden Serie von Diskreditierungen. Wir wurden Zeugen einer schleichenden Erosion des Ansehens der Profession in der öffentlichen Debatte, auch wenn das Image der Apotheker in der Bevölkerung immer noch eines der besten von allen Berufen ist.

Gegenwärtig aber geschieht etwas, ...

... das diese Entwicklung umkehren könnte. Immer deutlicher trat in der deutschen Apothekerschaft im Jahr 2013 ein Motiv hervor, das sich vom eingeschliffenen standespolitischen Muster der Abwehr von Angriffen und der zähneknirschenden Hinnahme von Einschränkungen deutlich unterscheidet: die Forderung nach einer Aktualisierung des Heilberufs Apotheker im 21. Jahrhundert. Ein Diskurs könnte in Gang kommen, der die ökonomische Basis zwar auch bedenkt, aber nur an zweiter Stelle.

Mehr und mehr schiebt sich die Frage der Fortentwicklung der Berufsrolle in den Vordergrund der professionspolitischen Agenda. Leitbild, patientenorientierte Pharmazie, Medikationsmanagement, ABDA-KBV-Modell, Apotheker 2.0 – dies sind nur einige Stichworte und Facetten einer sich ausbreitendenden pharmazeutischen Selbstreflexion mit dem Ziel, ein gesundheitspolitischer Akteur zu werden, an dem keiner vorbei kann.

Zukunftspodien mit führenden Standesvertretern auf Interpharm und Apothekertag waren zwar erst einmal nur eine Art „Aufbruch light“, ein Aufbruch zu einem Aufbruch, der vielleicht stattfinden könnte. Aber im Vergleich zur heilberuflichen Stagnation der Branche in den Zeiten des Überlebenskampfs spürte man Bewegung.

Für die erfolgreiche Transformation der Berufsrolle kann die Weisheit der Arbeitsgruppe „Leitbild“ der ABDA, über deren Ergebnisse auf dem Apothekertag 2014 abgestimmt werden soll, zwar durchaus auch von Nutzen sein. Aber bei allem Respekt: Die ABDA ist nicht Moses und die Branche nicht das Volk Israel. Das Projekt ist zu komplex, um sich auf eine Beschlussvorlage für ein Plenum von Kongressteilnehmern reduzieren zu lassen. Umso mehr stellt sich die Frage: Worauf wird es ankommen, wenn sich tatsächlich etwas ändern soll?

Die weitaus wichtigste Erfolgsbedingung ...

... für das Vorhaben einer Neuorientierung der Branche besteht im Nachweis des gesundheitspolitischen Nutzens. Im deutschen Gesundheitssystem klafft eine therapeutische Lücke, von der kaum die Rede ist, obwohl sie sich ständig vergrößert: Es fehlt an professioneller Medikationsbegleitung, mit gravierenden Folgen für Patienten und Kassen. Pharmazeuten sind die am besten geeignete Instanz, dieses Defizit auszugleichen.

Wenn diese Botschaft erst einmal in der Öffentlichkeit angekommen ist, wird alles andere – etwa Honorierung, Ausbildung und pharmazeutische Berufspraxis – früher oder später institutionell ins Lot kommen, so erbittert der Widerstand der üblichen Verdächtigen auch sein wird. Noch bewerten Kassen, Ärzte, Universitäten und nicht zuletzt auch viele Apotheker jede Veränderung nach der Logik eines Nullsummenspiels, der zufolge der Vorteil eines Akteurs allen anderen zum Nachteil gerät. Dass dies nicht so sein muss, dass vielmehr alle gewinnen können, widerspricht den eingefahrenen Wahrnehmungsmustern der Kontrahenten.

Die gegenwärtig kursierenden programmatischen Begriffe sind jedoch ohne flankierende Öffentlichkeitsarbeit entweder zu voraussetzungsvoll oder nichtssagend oder irreführend. „Medikationsmanagement“ – wer außer den Insidern kann sich darunter etwas vorstellen? „Patientenorientierte Pharmazie“ – was denn sonst, fragt man als Laie. „Apotheker 2.0“ – eine leere Worthülse. „Leitbild“ – eine Aufforderung zur berufsethischen Selbstbesinnung, die schon mehrfach zur Aufstellung erhabener, aber überflüssiger (weil selbstverständlicher) Thesenkataloge verleitet hat.

Doch das therapeutische Defizit ...

... liegt klar auf der Hand, und die meisten Menschen kommen damit irgendwann in Berührung. Nicht das Leitbild muss sich ändern, sondern das daraus resultierende Handeln. Der Mangel an einer flächendeckenden und hochprofessionellen pharmazeutischen Betreuung konkretisiert sich in drei typischen und einander überlappenden Kontexten: Selbstmedikation, Polymedikation, Dauermedikation. Verschiedene Bedingungen verschärfen den damit zusammenhängenden pharmazeutischen Betreuungsbedarf und vergrößern das Defizit:

• Die gesundheitliche Selbstverantwortung der Menschen hat enorm zugenommen; an die Stelle des expertengläubigen Patienten tritt der skeptische Gesundheitsmanager in eigener Sache.
• Das Internet ließ die Informationsmöglichkeiten explodieren – mit der kontraproduktiven Wirkung von Ratlosigkeit durch zu viel Beratung. Laien sehen sich in die Position von Metaexperten gedrängt: Welcher der widersprüchlichen Ratschläge ist der beste?
• Mit der demografischen Entwicklung nehmen Multimorbidität und Polymedikation zu, während die Fähigkeit zur Adhärenz abnimmt.
• Der Fortschritt der Wissenschaft führt zu einer Steigerung der pharmazeutischen Komplexität; ein Ende ist nicht abzusehen. Das Wissen differenziert sich immer weiter aus und die Anforderung der Verknüpfung verschiedener Wissensgebiete nimmt zu. Von einer linearen Steigerung des Wissens zu sprechen wäre noch untertrieben; der Verlauf ist geometrisch.
• Und schließlich: Das Paradigma der voll standardisierbaren Arzneimitteltherapie hat abgewirtschaftet. An seine Stelle tritt das Modell partieller therapeutischer Individualisierung mit all den damit verbundenen Variablen und Ungewissheiten. Das neue Paradigma erkennt nicht nur naturwissenschaftlich abbildbare Fakten wie genetisch bedingte Singularität an, sondern auch kulturwissenschaftlich zu begreifende Phänomene: Weltbilder, Laientheorien, alltägliche Lebenspraxis, Persönlichkeitsvariablen, Selbstwahrnehmung, Kausalattributionen. All dies zusammen macht jeden Fall zum Einzelfall, der sich nur zum Teil mit streng objektiven Methoden erfassen lässt. Ausführliche Gespräche, verstehende Interpretation, längere therapeutische Begleitung und eine Ermutigung der Selbstheilungskräfte sind unerlässlich, um dem Individuum gerecht zu werden. Anders als bei den zuerst erörterten Trends handelt es sich hier nicht um eine neue Situation, sondern um die zögernde Erkenntnis schon immer geahnter Gegebenheiten, die vom überkommenen Paradigma der standardisierbaren Arzneimitteltherapie verdeckt wurden.

All diese Entwicklungen begründen einen neuen Bedarf längerfristiger pharmazeutischer Einzelfallbetreuung. Doch schon wird der Begriff Medikationsmanagement von Softwareanbietern vermarktet, als ließe sich der damit gemeinte Aufgabenkomplex durch computergestützte Interaktionschecks bewältigen. Es geht aber um viel mehr: um das Zusammentragen aller relevanten Informationen von Fall zu Fall, um stetes Monitoring von Wirkungen, um intensive Kommunikation, um Dokumentation im Lauf der Zeit, um die Zusammenarbeit in therapeutischen Netzwerken, und all dies eingebettet in pharmazeutisches Wissen auf dem neuesten Stand.

Eine wenn auch abnehmende Mehrheit von Patienten ist sich der therapeutischen Lücke gar nicht bewusst. Das Mantra „Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker“ suggeriert vielen Menschen immer noch eine Art pharmazeutisches Urvertrauen. Sie sehen den Organismus frei nach Descartes als Maschine, Arzt und Apotheker als Gesundheitsingenieure und Medikation als Reparatur: Pillen einwerfen als physiologische Analogie des Zündkerzenwechsels. Nur zögernd setzt sich eine komplexere Sicht von Heilung in der Bevölkerung durch, und damit eine neue Empfänglichkeit für die Wahrnehmung eines real existierenden Defizits an pharmazeutischer Betreuung im Gesundheitssystem der Bundesrepublik.

Die Kassen stellen dieses Defizit ...

... in Abrede. Pharmazeutische Beratung zähle schon immer zu den Aufgaben der Apotheker; unter anderem auch dafür bekämen sie doch ihr Honorar! Warum sollte plötzlich eine bisher kostenlose Dienstleistung, die zu den Kernaufgaben der Apotheker gehört, extra bezahlt werden? Alarm – Angriff auf das Geld der Versicherten und Steuerzahler ohne Gegenleistung! Bei Licht besehen ist dieses Argument jedoch eine Steilvorlage. Die Reduktion von Medikationsfehlern durch intensive pharmazeutische Betreuung rechnet sich enorm, wie aus empirischen Studien hervorgeht. Von nichts werden sich Kassen lieber überzeugen lassen.

Der größte Widerstand kommt von den Ärzten. Sie sehen im Vorschlag institutionalisierter pharmazeutischer Betreuung einen Übergriff auf ihre professionelle Domäne. Hat sich die strikte Trennung der beruflichen Sphären von Arzt und Apotheker etwa nicht bewährt, die vor achthundert Jahren von Friedrich II eingeführt wurde? Der Arzt ist für die Therapie einschließlich der Verordnung der Medikamente zuständig, der Apotheker für die Bereitstellung der Substanz, deren Qualität er zu garantieren hat; seine Zuständigkeit endet vor den Körperöffnungen des Patienten.

Aber die Zeiten ändern sich, ...

... die pharmazeutische Komplexität hat ein Ausmaß erreicht, das sich nur noch mit Spezialkenntnissen bewältigen lässt. Gleichzeitig steigt die Komplexität medizinischen Wissens. Die Verbindung von Medizin und Pharmazie auf der Höhe der aktuellen Fachdiskussion lässt sich bei der gegenwärtigen Rollentrennung nicht mehr garantieren. Die therapeutische Lücke verlangt eine institutionalisierte Kooperation von Arzt und Apotheker, was sich auch in der Ausbildung niederschlagen muss. Gewiss: Ärzte in Deutschland sehen dadurch ihren professionellen Besitzstand bedroht, der in der jahrhundertealten Monopolisierung therapeutischer Kompetenz besteht. In denjenigen Ländern aber, wo die Zusammenarbeit von Ärzten und Pharmazeuten bereits institutionalisiert wurde, will sie niemand mehr missen. Ihr Nutzen liegt auf der Hand; aus Sicht der Ärzte besteht er zum einen in heilberuflicher Synergie, zum anderen in der Verminderung des Risikos von Medikationsfehlern und Regressansprüchen.

Was dafür spricht, die Aufgabe einer pharmazeutischen Einzelfallbetreuung gerade den Apothekern zuzuweisen und nicht etwa einen neuen Typ von Facharzt zu installieren, ist neben anderen Argumenten die spezifische deutsche Apothekenkultur: niedrigschwelliger Zugang, hohes Vertrauen, Nähe zur alltäglichen Lebenswelt, pharmazeutische Kompetenz auf Universitätsniveau, professionspolitischer Organisationsgrad, nicht zuletzt die klassischen Aufgaben der Apotheke in Deutschland, die sich optimal mit dem neuen Aufgabenspektrum verbinden lassen.

Aber wo steht die deutsche Apothekenkultur? ABDA-Präsident Friedemann Schmidt handelte sich viel Unmut mit seiner Bemerkung ein, sie befände sich zehn Jahre im Rückstand. Richtig ist allerdings, dass anderswo – etwa in Florida und Oregon, in Holland und Belgien, in Australien und Neuseeland, die Berufsrolle der Pharmazeuten neu erfunden wurde, mit allem, was dazugehört: Ausbildung, Honorierung, Kooperation mit Ärzten, berufliche Routinen und Dokumentationswesen. Die allgemeine Richtung war überall die gleiche: pharmazeutische Betreuung in einer bisher unbekannten Nähe zu den Patienten, verbunden mit einer klaren Konturierung der heilberuflichen Funktion der Pharmazeuten.

Dass dieser internationale Trend seit etwa einem Jahrzehnt immer deutlicher hervortritt, lässt sich aus deutscher Sicht auch positiv interpretieren – als Bewährungszeit für ein neues Modell, das in Deutschland vor zehn Jahren als Traumtänzerei abgeschmettert worden wäre. Inzwischen aber ist die Zeit reif, und niemand kann angesichts der internationalen Entwicklung das Projekt der Transformation der Apothekerrolle hin zu einer verbindlichen, von den Aufgaben her klar definierten Patientennähe noch als Hirngespinst abtun. Auch rechtlich gesehen stehen die Türen offen. Wer nacheinander das Grundsatzpapier der WHO von 1997 „7 Star Pharmacist“ zur Kenntnis nimmt, das Sondergutachten des Sachverständigenrats zum Gesundheitswesen von 2009, die im Sozialgesetzbuch V formulierte Aufforderung der Apotheker zur Weiterentwicklung ihrer Leistungen und schließlich die Apothekenbetriebsordnung in der Fassung von 2012 – der könnte sich fragen, ob man denn die Hunde zum Jagen tragen muss.

Die „Protestapotheker“ brachten im Jahr 2013 ein paar ungewohnte Zwischentöne in die altgewohnte Harmonie der Zunft. Andererseits: Dass aller Augen erwartungsvoll auf die ABDA gerichtet waren; dass die Apotheker rätselten, was die Arbeitsgruppe „Leitbild“ in der Jägerstraße wohl aushecken mochte; dass das Zukunftsforum auf dem Apothekertag im September 2013 sich auf den September 2014 vertagte, verbunden mit der Verheißung einer Abstimmung (die nicht mehr sein kann als das Meinungsbild der gerade anwesenden Personen): das verspricht ein Reformtempo von der Dynamik einer Weinbergschnecke.

„Die Apotheker – Beruf der verpassten Gelegenheiten“: Dies ist der Titel einer pharmaziehistorischen Analyse von Erika Hickel aus dem Jahr 1976. Mit Blick auf den Weg der Branche während 200 Jahren Gewerbefreiheit kommt sie zu einem schonungslosen Urteil: Die Apotheker hätten immer nur ihre Privilegien verteidigt und nie von sich aus die Öffentlichkeit mit neuen heilberuflichen Ideen und Vorleistungen beeindruckt. Ist dieses Urteil zu hart? Wie auch immer: Genau jetzt ist die Gelegenheit da, das Gegenteil unter Beweis zu stellen.

Die Transformation der Berufsrolle ...

... und der Aufbau institutionalisierter pharmazeutischer Betreuung sollte schrittweise vor sich gehen, nicht dogmatisch und mit einem einzigen Wurf, sondern mit pragmatischer Sensibilität für den deutschen Kontext, lernend durch Versuch und Irrtum, beginnend mit einzelnen regionalen Schwerpunkten. Anfänge sind teilweise schon erkennbar. Was ist vordringlich?

• Modellversuche wie das kürzlich ausgezeichnete Apo-AMTS-Modell der Kammer Westfalen-Lippe und der Universität Münster, das ABDA-KBV-Modell (das am 1. Januar 2014 unter dem Namen ARNIM in Sachsen und Thüringen startet) und andere schon laufende Initiativen, die sich demnächst öffentlich bemerkbar machen werden. Professionelle Planung und Evaluation vorausgesetzt, liefern sie empirisch fundierte Argumente statt bloßer Behauptungen. Die Modellversuche müssen die Erprobung von Honorierungsmodellen einschließen. Pharmazeutische Betreuung muss gesondert bezahlt werden, oder es wird sie nicht geben.
• Einrichtung und Erprobung neuer Ausbildungsgänge, zunächst an einzelnen Hochschulen. In den neuen Curricula wird die klassische Pharmazie mit medizinischen Inhalten und kommunikativen Kompetenzen kombiniert. Im Erfolgsfall werden andere Hochschulen bald nachziehen.
• Ausarbeitung von Übergangslösungen für das Gros der bereits approbierten Apotheker (Fortbildungsangebote und Akkreditierungsregeln).
• Workshops, Tagungen und Kongresse zum Thema der Übertragung der Grundgedanken pharmazeutischer Betreuung auf den spezifisch deutschen Kontext.
• Internationale Austauschprogramme zum Kennenlernen der schon etablierten Praxis in anderen Ländern (siehe als Beispiel die Gruppe der POP-Apotheker um Professor Derendorf, die auf der Interpharm 2013 über ihre Erfahrungen in den USA berichteten).
• Intensive Öffentlichkeitsarbeit: Bevölkerung, Massenmedien und Politiker in Deutschland haben bis heute keine klare Vorstellung vom Ausmaß der sie betreffenden Medikationsprobleme und erst recht keine Ahnung von den Reformbestrebungen in der Apothekerschaft. Um das Neue zu wollen, müssen die Menschen davon wissen.

Wenn die in Deutschland bestehende therapeutische Lücke der Öffentlichkeit erst einmal bewusst ist, wenn ferner klar ist, dass die Apotheker dazu prädestiniert sind, sie zu schließen, beginnt ein neues Kapitel in der Geschichte der deutschen Pharmazie. 

Literatur:

Alter M, Doering P, Derendorf H. Medication Therapy Management (MTM) – Modell für Deutschland? DAZ 2011, Nr. 40, S. 54–65.

Fink E. Überlegungen zur Formulierung eines Leitbildes. DAZ 2013, Nr. 31, S. 24.

Henkel A. Soziologie des Pharmazeutischen. Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden 2011.

Hickel E. Die Apotheker – Beruf der verpassten Gelegenheiten. PZ 1976, Nr. 32, S. 1185–1192.

Pfeifer J, Schulz C. Professionalisierung des öffentlichen Apothekers. DAZ 2013, Nr. 19, S. 26–29.

Pfeifer J. Assistent des Arztes oder Heilberuf? PZ 2013, Nr. 38, S. 16–19.

Rose O. Keine Angst vor dem Wandel! DAZ 2013, Nr. 21, S. 24–26.