In Bewegung bleiben

Rückenschmerzen können zahlreiche Ursachen haben. Grundsätzlich wird zwischen spezifischen Rückenschmerzen, die Folge einer schwerwiegenden Grunderkrankung wie Osteoporose, Frakturen, anderen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule, Infektionen oder Tumoren sind, und unspezifischen Rückenschmerzen unterschieden. Zur Erkennung spezifischer Rückenschmerzen hat die Nationale Versorgungs-Leitlinie „Kreuzschmerz“ sogenannte red flags definiert. Bei diesen Symptomen, zu denen vorangegangene Stürze oder Unfälle, eine systemische Steroidtherapie, ein Tumorleiden in der Vorgeschichte, in die Beine ausstrahlende Schmerzen, Taubheitsgefühle in den Beinen, Probleme mit der Darm- oder Harnblasenfunktion oder unspezifische Symptome wie Gewichtsverlust und Appetit­losigkeit, Fieber, oder starke nächtliche Rückenschmerzen gehören, besteht sofortiger Handlungsbedarf durch den Arzt. Nur in diesen Fällen ist auch eine sofortige bildgebende Diagnostik nötig.

Unspezifische Rückenbeschwerden ohne behandlungsbedürftige Ursache sind jedoch deutlich häufiger. Treten sie akut auf (bis zu sechs Wochen Dauer) sind sie oft selbstlimitierend und bedürfen keiner ärztlichen Versorgung. Bei etwa 10% der Patienten kommt es allerdings zur Chronifizierung der Rückenschmerzen (über mehr als zwölf Wochen) – um diese frühzeitig zu erkennen benennt die Leitlinie yellow flags, also Risikofaktoren, die eine Chronifizierung der Schmerzen wahrscheinlich machen. Besondere Bedeutung haben hier psychosoziale Faktoren wie beruflicher Stress, Depressivität, ein ausgeprägtes Schonverhalten unter den Schmerzen oder das Gefühl von Hilf- und Hoffnungslosigkeit. Fallen solche Verhaltensweisen in der Apotheke auf, sollte auch bei akuten unspezifischen Rückenbeschwerden an den Arzt verwiesen werden.

Warnsignale: Chronifizierung möglich

Folgt man den Vorgaben der Nationalen Versorgungs-Leit­linie „Kreuzschmerz“ ist die Apotheke eigentlich auch für akute Beschwerden die falsche Anlaufstelle: Als wichtigste bzw. einzig sinnvolle Maßnahme sehen die Fachgesellschaften die Beibehaltung der körperlichen Aktivität an. Bettruhe ist nicht sinnvoll, gegen gelegentliche Ruhepausen zur Entlastung ist jedoch nichts einzuwenden. In der Praxis fällt es den Patienten jedoch schwer, trotz Rückenschmerzen ­körperlich aktiv zu bleiben. Hier kann eine kurzzeitige ­Therapie mit apothekenpflichtigen Analgetika hilfreich sein. Die Selbstmedikation sollte dabei, auch um das Risiko für Nebenwirkungen zu minimieren, auf drei bis vier Tage limitiert sein.

Kurzfristiger Einsatz von Analgetika

Zur Verfügung stehen Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Ibuprofen und Diclofenac sind laut einem aktuellen Cochrane-Review in ihrer Wirksamkeit vergleichbar. Naproxen hat den Vorteil einer längeren Wirkdauer (bis zu zwölf Stunden). Zu beachten ist jeweils das Alter ab dem die Wirkstoffe zugelassen sind (Ibuprofen bereits im Kindesalter, Diclofenac erst ab 14 Jahren, Naproxen ab zwölf Jahren) und die maximale Tagesdosis in der Selbstmedikation (Ibuprofen: dreimal 400 mg; Diclofenac: dreimal 25 mg; Naproxen: dreimal 250 mg). Der Wirkeintritt wird beschleunigt, wenn die Tabletten mit einem großen Glas Wasser vor der Mahlzeit eingenommen werden oder wenn Arzneiformen gewählt werden, die eine schnellere Freisetzung oder Resorption des Wirkstoffs erlauben, z. B. Flüssigkapseln oder im Fall des Ibuprofens die Lysin-Salze. Doch auch bei kurzer Einnahmedauer sind die Kontraindikationen beim Kunden abzufragen: NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) dürfen nicht von Asthmatikern, nicht bei gleichzeitiger Therapie mit gerinnungshemmenden Präparaten und nicht von Patienten mit gastrointestinalen Blutungen oder Geschwüren in der Vergangenheit eingenommen werden. Eine Übersicht der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft gibt bezogen auf die drei genannten Wirkstoffe für Naproxen das höchste (4,10), für Ibuprofen das niedrigste (1,84) relative Risiko für gastrointestinale Komplikationen an (im Vergleich zur Nicht-Einnahme), Diclofenac liegt mit 3,34 dazwischen. Ärzte verschreiben bei Risikopatienten zeitgleich prophylaktisch einen Protonenpumpeninhibitor – die Präparate für die Selbstmedikation sind jedoch nur für akute Beschwerden, nicht zur Prophylaxe zugelassen. Beim Laien wenig bekannt ist das durch NSAR erhöhte kardiovaskuläre Risiko. Hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse, z. B. Myokardinfarkten, weist Naproxen mit 1,06 das geringste relative Risiko auf, gefolgt von Ibuprofen (1,14) und Diclofenac (1,38). Kunden, die Acetylsalicylsäure zur Thrombozytenaggregationshemmung einnehmen, sollten bei der Abgabe von Ibuprofen-Präparaten noch darauf hingewiesen werden, dass das ASS-Präparat 30 Minuten vor Ibuprofen genommen werden sollte. Sonst kann Ibuprofen aufgrund seiner höheren Affinität die Bindung der Acetylsalicylsäure an die Cyclooxygenase (COX) in den Thrombozyten verhindern.

Paracetamol wird von der Leitlinie ebenfalls erwähnt, allerdings werden hier Tagesdosen von maximal 3 g empfohlen, obwohl in der Selbstmedikation bis zu 4 g zugelassen sind. Paracetamol hat den Vorteil, dass weder mit gastrointestinalen noch mit kardiovaskulären Komplikationen zu rechnen ist – doch kommt ein im Juni 2016 veröffentlichter Cochrane-Review zu dem Ergebnis, dass Paracetamol die Schmerzintensität bei Rückenschmerzen nicht stärker reduziert als Placebo.

Topische Applikation

Aufgrund des geringeren Risikos systemischer Nebenwirkungen bevorzugen viele Patienten die topische Applikation der NSAR. Die Leitlinie spricht den Externa allgemein lediglich eine Befindlichkeitsverbesserung durch die lokale Massagewirkung zu, die Wirksamkeit sei nicht ausreichend belegt. Dies wird kontrovers diskutiert, da durchaus therapeutische Konzentrationen im Gewebe unter dem Applikationsort gemessen werden. Da sich die sauren NSAR wie Diclofenac oder Ibuprofen jedoch im entzündeten Gewebe anreichern, liegt der Schwerpunkt ihres Einsatzes sicher bei entzündlich bedingten Schmerzen.

Eine pflanzliche Alternative zu den topischen Analgetika sind Zubereitungen mit Beinwellwurzel, auch wenn sie in der Leitlinie nicht erwähnt werden. In einer kleinen Studie mit 120 Patienten konnte der Hersteller von Kytta^® Schmerzsalbe nachweisen, dass sein Präparat unspezifische Rückenschmerzen innerhalb von fünf Tagen um 95% reduziert (Placebo: 38%). Auch weitere Beinwell-Topika, z. B. das aus dem Kraut einer Pyrrolizidinalkaloid-freien Beinwell-Art gewonnene Traumaplant^®, können für die Behandlung empfohlen werden.

Schmerzlindernd: Wärmetherapie

Da viele unspezifische Rückenschmerzen mit einer Muskelverspannung einhergehen, hat die Anwendung von Wärme grundsätzlich positive Effekte: Durch Wärmezufuhr wird die Durchblutung der Muskulatur gesteigert, dies führt zur Entspannung und zur Schmerzreduktion. Körperliche Aktivität fällt dadurch leichter, so dass die wichtigste Maßnahme bei Kreuzschmerzen durch Wärmetherapie unterstützt wird. Die Wirksamkeit gilt jedoch nur bei akuten Beschwerden als belegt, chronische Rückenschmerzen lassen sich durch Wärme kaum lindern. Die Leitlinie bevorzugt Formen der Wärmetherapie bei denen die normale körperliche Aktivität beibehalten werden kann. Während die klassische Wärmflasche, das Kirschkernkissen oder Infrarotlampen den Patienten ja eher zur Ruhe zwingen, bieten Wärmegürtel die Möglichkeit, dem unteren Rücken während normaler Alltagsaktivität über einen längeren Zeitraum Wärme zuzuführen. Ein älterer Cochrane-Review spricht der heat wrap therapy eine signifikante Schmerzreduktion zu. Die bekannteste Variante ist der Wärmegürtel zur einmaligen Anwendung: Produkte wie Thermacare^® Rückenumschläge, doc^® Therma Wärmeumschlag oder SOS^® Wärme-Gürtel arbeiten mit versiegelten Pads, die Aktivkohle, Eisenpulver und Wasser enthalten. Bei Kontakt mit Luftsauerstoff kommt eine Oxidation in Gang, das Eisen „rostet“ und setzt dabei eine angenehme Wärme von etwa 40°C frei, die für bis zu acht Stunden anhält. Die Gürtel werden mit Klettverschlüssen angepasst und fixiert. Während bei Thermacare^® der gesamte Wärmegürtel ein Einmalprodukt darstellt, sind bei den beiden anderen Produkten die Wärmepads selbst versiegelt und werden nach der Aktivierung in den mehrfach verwendbaren Wärmegürtel eingelegt. Durch die lang anhaltende Wärmezufuhr werden auch tiefer liegende Gewebeschichten wie Muskeln um bis zu 1°C erwärmt. Die Linderung der verspannungsbedingten Schmerzen hält bis zu 48 Stunden an. Wichtige Hinweise an den Kunden sind, dass die Aktivierung der Pads erst unmittelbar vor der Anwendung erfolgen sollte, dass pro 24 Stunden nur ein Wärmegürtel angewendet werden darf und dass die Anwendung nicht auf geschädigter oder gereizter Haut erfolgen soll. Bei Kindern unter zwölf Jahren sowie in der Schwangerschaft dürfen die Wärmegürtel nicht eingesetzt werden. Keinesfalls dürfen wirkstoffhaltige Externa und Wärmegürtel gleichzeitig angewendet werden, da die Wärme die Wirkstoffresorption verändern würde.

Alternativen zu diesen Einmal-Produkten sind Akku-betriebene Wärmegürtel, die genauso mithilfe von Klettverschlüssen fixiert werden und Wärme unterschiedlicher Intensität über bis zu vier Stunden erzeugen können. Allerdings besitzen die meisten dieser Wärmegürtel eine Abschaltautomatik nach 90 Minuten, um Verbrennungen vorzubeugen. Produktbeispiele sind der Akku-Wärmegürtel^® der Firma Soehnle, der Medisana^® HS 680 Akku-Wärmegürtel sowie der Beurer HK 72^® Mobiler Wärmegürtel. Mit dem Warmies^® Wärmegürtel ist auch ein in der Mikrowelle aufwärmbarer Wärmegürtel mit Lavendel-Körnerfüllung verfügbar.

Ebenfalls zu einer Erwärmung führen wirkstoffhaltige halbfeste Zubereitungen, vor allem sind zahlreiche Capsaicin-haltige Präparate auf dem Markt. Die Wirksamkeit gegenüber Placebo bestätigt auch ein Cochrane-Review. Sie haben allerdings eine deutlich kürzere muskelentspannende Wirkung als Wärmeumschläge und können am Applikationsort reizend oder allergen wirken. Wichtig ist, nach dem Auftragen gründlich die Hände zu waschen, um ein Verschleppen auf Schleimhäute oder in die Augen zu vermeiden. Auch diese Zubereitungen dürfen nicht auf geschädigter Haut angewendet werden.

In der Selbstmedikation werden von den Patienten gern orale Phytotherapeutika angewendet. Ein Cochrane-Review, der 14 Studien an über 2000 Patienten zusammenfasste, kommt zu dem Schluss, dass Extrakte der Afrikanischen Teufelskrallenwurzel (Harpagophytum procumbens) in Tagesdosierungen, die 50 mg bis 100 mg Harpagosid entsprechen, und Weidenrinden-Extrakte aus Salix alba in Tagesdosierungen entsprechend 120 bis 240 mg Salicin zumindest einen Kurzzeiteffekt auf die Schmerzintensität bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz haben. Während mit Weidenrinde nur ein einziges, nicht standardisiertes und nicht-apothekenpflichtiges Präparat auf dem deutschen Markt erhältlich ist, gibt es zahlreiche Präparate, die Teufelskrallenwurzel enthalten (siehe Tabelle). Sie werden meist für die Indikation Arthrose beworben, sind jedoch allgemein bei degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates zugelassen. Die Leitlinien-Autoren bemängeln allerdings die Qualität der Studien, so dass von ihnen die Anwendung oraler Phytopharmaka nicht empfohlen wird.

Verschreibungspflichtige medikamentöse Optionen sind neben den Opioid-Analgetika auch Muskelrelaxanzien wie Methocarbamol (z. B. Ortoton^®), Orphenadrin (z. B. Norflex^®), Tizanidin (z. B. Sirdalud^®) oder verschiedene Benzodiazepine. Während die Benzodiazepine von der Leitlinie aufgrund ihres Abhängigkeitspotenzials als kritisch gesehen werden, können andere Muskelrelaxanzien kurzzeitig zum Einsatz kommen – ein wichtiger Hinweis für den Patienten ist hier die erhöhte Sturzgefahr während der Medikation.

Bei aller Konzentration auf Produkte, die dem Kunden in der Apotheke verkauft werden können, sollte in der Beratung betont werden, dass im Zentrum der Behandlung die Bewegungstherapie stehen muss: Bei akuten Beschwerden sollte die körperliche Aktivität wie gewohnt fortgeführt werden, eventuell ergänzt durch Entspannungsverfahren wie der progressiven Muskelentspannung oder manuellen Methoden der Mobilisation. Chronische Rückenschmerzen werden mit verschiedenen Verfahren der Physiotherapie, ergänzt durch Massage und Entspannungstechniken, behandelt. Hier findet oft aufgrund der oft psychosozialen Ursachen gleichzeitig eine kognitive Verhaltenstherapie statt.

Auch zur Vorbeugung wiederkehrender Rückenschmerzen können im Beratungsgespräch wertvolle Tipps gegeben werden:

• Am Schreibtisch oder beim Arbeiten am Computer auf die richtige Sitzhaltung achten: Die Oberarme hängen locker herab, die Unterarme sind waagrecht; Ober- und Unterschenkel bilden einen 90°-Winkel, die Füße stehen fest auf dem Boden.
• Bei längerer Tätigkeit im Sitzen die Position immer wieder wechseln, alle 30 Minuten aufstehen (z. B. Telefonate im Stehen führen).
• Schwere Lasten richtig heben: breitbeinig in die Knie gehen, Rumpf- und Bauchmuskulatur anspannen und mit geradem Rücken aus den Beinen heraus aufrichten; die Last dabei so nah am Körper wie möglich heben und tragen; keine ruckartigen Bewegungen!
• Einseitige Haltungen vermeiden: z. B. Einkäufe auf zwei kleine Taschen in beiden Händen aufteilen, statt eine große Einkaufstasche zu tragen.
• Zeit und Leistungsdruck nach Möglichkeit reduzieren, Entspannungstechniken erlernen.
• Frühzeitig Hilfe suchen: Bei berufsbedingten Rückenschmerzen stehen zum Beispiel Rückensprechstunden vieler Berufsgenossenschaften zur Verfügung.
• Reduktion von Übergewicht
• Matratzen mit einem Härtegrad auswählen, der für eine gerade Haltung der Wirbelsäule im Schlaf sorgt (abhängig vom Körpergewicht).

Schwangerschaft

Im Verlauf einer Schwangerschaft treten bei etwa zwei Drittel aller Frauen Schmerzen im unteren Rückenbereich auf. Auch wenn diese meist banale Ursachen haben, sollte zunächst der Gynäkologe zur Abklärung aufgesucht werden. Auch hier sollte die Frau versuchen, körperlich aktiv zu bleiben. NSAR sind vor allem im letzten Schwangerschaftsdrittel kontraindiziert. Ein Hinweis der sicher dankbar angenommen wird ist, dass es in der Apotheke zum einen mit der PregBelt^® Stützhilfe für Schwangere eine preisgünstige Alternative zum beliebten Anita Maternity BabyBelt^® gibt, der den Babybauch von unten stützt und so Rückenschmerzen lindert, zum anderen, dass wir in der Apotheke mit dem Schwangerschaftsgurt Cellacare^® Materna von Lohmann & Rauscher sogar ein vergleichbares, aber erstattungsfähiges Produkt anbieten können. |