Klageerfolg für GKV-Spitzenverband

Gericht mahnt Regelung zu Mischpreisen an

Berlin - 29.06.2017, 12:30 Uhr

Trotz unterschiedlichen Nutzens für Patienten soll ein Arzneimittel stets den gleichen Preis in der Apotheke haben. Ein Ansatz, der für Rechtsstreitigkeiten sorgt. (Foto: Sebra / Fotolia)

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg bleibt dabei: Der Schiedsspruch, mit dem für das Antidiabetikum Albiglutid (Eperzan^®) ein Erstattungsbetrag festgesetzt wurde, ist rechtswidrig. In seinem jetzt ergangenen Urteil hebt der Senat vor allem auf einen Begründungsmangel ab. Die Frage, ob die Mischpreisbildung generell unrechtmäßig ist, behandelt er am Rande – und mahnt den Gesetzgeber zur Nachbesserung an, wenn er diese wolle.

Im März hatte eine im Eilverfahren ergangene Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg für Unruhe in der Pharmabranche – und auch in der Politik – gesorgt. Der Auslöser: Der GKV-Spitzenverband war juristisch gegen einen Beschluss der Schiedsstelle vorgegangen, die den Erstattungsbetrag eines neuen Arzneimittels nach der frühen Nutzenbewertung festsetzt, wenn sich Hersteller und GKV-Spitzenverband über diesen nicht einigen können.

Konkret ging es um Albiglutid (Eperzan^® von GSK), ein GLP-1-Analogon, das hierzulande in der Versorgung kaum Bedeutung hat. Für dieses hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fünf Patientenpopulationen differenziert, aber nur für eine von ihnen einen „Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen“ festgestellt. Für alle anderen sah er keinen Vorteil gegenüber vorhandenen Therapieoptionen. Das Problem war nun, für ein solches Arzneimittel einen einheitlichen Preis zu bilden. Dass ein Wirkstoff nicht allen Patienten gleich viel Zusatznutzen verspricht, ist kein Einzelfall. Die Schiedsstelle suchte die Lösung über den „Mischpreis“. Dieser soll sicherstellen, dass der Arzt diese Arzneimittel im Rahmen seiner Therapiehoheit stets wirtschaftlich verordnen kann.

Dieses Konzept missfällt den Kassen seit geraumer Zeit. Und so zog der GKV-Spitzenverband vor Gericht – übrigens nicht nur gegen den Schiedsstellenbeschluss zu Eperzan^®, sondern auch gegen den zum Zytostatikum Idelalisib (Zydelig^® von Gilead). Auch bei Letzterem hatte der G-BA nicht in allen Patientengruppen einen Zusatznutzen erkannt.

Etappensieg für GKV im Eilverfahren

Da Klagen gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle keine aufschiebende Wirkung haben, wollte der GKV-Spitzenverband diese zunächst in einem Eilverfahren wiederherstellen. Was ihm auch gelang: Im Fall von Eperzan^® befand der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg, dass die Mischpreisbildung rechtswidrig sei, wenn der G-BA bei einer Patientengruppe einen Zusatznutzen erkannt und zugleich bei einer oder mehreren Gruppen einen solchen verneint hat. Aus dem Vorhandensein eines Erstattungsbetrags dürfe nicht automatisch auf die Wirtschaftlichkeit einer jeden Verordnung des betroffenen Arzneimittels in all seinen Anwendungsbereichen geschlossen werden.

Nun stand das Hauptsacheverfahren im Fall Eperzan^® an, ebenso im Fall Zydelig^®. Am gestrigen Mittwoch wurde in Potsdam entschieden, die beiden Schiedssprüche aufzuheben. Die schriftlichen Urteilsgründe liegen noch nicht vor, aber laut Gerichts-Pressestelle begründet der Senat die Stattgabe der Klage im Wesentlichen gleich.