Ibuprofen nicht lieferbar – und dann?

Ibuprofen 600 mg ist derzeit eines der apothekerlichen Sorgenkinder. Die Beschaffung ist eine wahre Herausforderung, und trudelt eine Direktlieferung vom Hersteller ein, reicht der Vorrat an Ibuprofen 600 mg meist nicht allzu lange. Apotheker jonglieren mit Sonder-PZN, mit neuen Verordnungen, mit dem Unmut der Kunden, mit Dosisanpassungen – und mit Stückeln. Von Letzterem lässt man erfahrungsgemäß jedoch eher die Finger. Denn die Erfahrung lehrt: Man verbrennt sie sich allzu leicht.

Was ist erlaubt, was nicht? Dürfen Apotheken Ibuprofen 600 mg gegen Ibuprofen 400 mg austauschen, wenn kein einziges Ibuprofen mit der verordneten Stärke mehr verfügbar ist? Oder erlauben die Krankenkassen das Stückeln, wenn einzelne Packungsgrößen fehlen? DAZ.online hat mit den Retax-Experten des LAV Baden-Württemberg (LAV BaWü) und des DeutschenApothekenPortals (DAP) gesprochen.

Erfolgt eine Verordnung nur mit der N-Bezeichnung, „Ibuprofen 600 mg N1“, schreibt der Rahmenvertrag vor, dass bei Rabattverträgen ein Rabattarzneimittel aus diesem N-Bereich abzugeben ist. Die Packungsgrößen-Verordnung ordnet Ibuprofen als Antiphlogistikum folgenden Kategorien zu:

N1 = 16 – 24; N2 = 45 – 55 und N3 = 95 bis 100

Wenn nun aber keines der Rabatt-Ibuprofene aus dem verordneten N1-Bereich lieferbar ist – darf die Apotheke, so vorrätig, Ibuprofen 600 mg 10 St x 2 abgeben? Die Antwort ist hier nicht ganz einfach. Die Retax-Experten des LAV Baden-Württemberg raten, bei Nichtlieferbarkeit der 20er Packung den Patienten lediglich mit der nächstkleineren Packung (hier: Ibuprofen 600 mg 10 Stück), zu versorgen – und zwar mit einer einzigen. Sie begründen dieses Vorgehen damit, „dass bei den Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit im Vordergrund steht“, so der LAV. Zusätzlich gibt der LAV zu bedenken, dass bei zwei abgegebenen Arzneimittelpackungen auch für den Patienten die doppelte Zuzahlung anfällt. Ihr Tipp: „Schicken Sie den Patienten rechtzeitig wieder zum Arzt, dass er sich um eine Neuverordnung des Arzneimittels kümmert.“ Die erneute Zuzahlung umgeht der Patient allerdings so auch nicht.

Aufgedröselt bedeutet das: § 6 enthält keine Regelung für Verordnungen nach Normgrößen, er bezieht sich nur auf die Stückzahl. Stückelt der Apotheker also Verordnungen mit N-Größen, agiert hier aber wirtschaftlich für die Krankenkassen und berücksichtigt Rabattverträge, darf die GKV ihn deswegen nicht retaxieren.
Wann ist eine Therapie aber „wirtschaftlich? Der AOK Bundesverband definiert: „Das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel muss durch die Leistung effektiv und effizient zu erreichen sein.“ Weil das anscheinend nicht so ganz leicht festzustellen ist, rät der LAV BaWü, wie erwähnt, vom Stückeln ab. 

Was ist aber, wenn der Arzt auf eine Normgröße verzichtet und rein nach  Stückzahl verordnet: „Ibuprofen 600 mg 20 Stück“. Stückelt man zweimal Ibuprofen 600 mg 10 Stück, trifft man einen definierten Normbereich, und zwar N1 mit 16 bis 24 Tabletten. Eigentlich erlaubt der Rahmenvertrag in § 6 Absatz 2 kein Stückeln in einen bestehenden Normbereich.

Die Retax-Experten vom DeutschenApothekenPortal (DAP) haben sich diese Situation angeschaut. Sind Packungen mit der Gesamtstückzahl 20 Stück im Handel, aber keine verfügbar, lautet der Rezeptbelieferungs-Rat:  

• „Stückeln in den N-Bereich ausnahmsweise möglich
• Abgabe von 2 x 10 Stück nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten, möglichst günstig, vorrangig rabattiert. Es darf nicht retaxiert werden, wenn es teurer ist, man soll nur vorrangig wirtschaftlich handeln
  
• Kurzer Vermerk der Nichtlieferbarkeit auf dem Rezept (Abzeichnen mit Datum und Unterschrift)
• Archivierung der Defektbelege
• Empfehlung: zusätzliche Arztrücksprache und die Dokumentation dieser, da mit der Abgabe von 2 x 10 Stück auch zweimal Rezeptgebühren anfallen.“

Diese Regelung berücksichtigt der Rahmenvertrag nicht direkt. Denn primär müsste auch hier gelten, dass Stückeln in einen bestehenden Normbereich nicht zulässig ist (Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung § 6 Absatz 2). Allerdings ist der Fall einer Nichtverfügbarkeit von Normgrößen nicht explizit im Rahmenvertrag § 6 geregelt. Somit könnte auch hier der Ausnahme-Absatz § 3 Absatz 7e greifen. 

Benötigt dieses Rezept ein Ausrufezeichen oder die exakte Menge in Worten ausgeschrieben? Nein. Die Regelung mit dem Ausrufezeichen oder der exakten Menge greift nur bei reinen Stückzahlverordnungen, die N_max überschreiten, also die größte Messzahl der Packung.

Notdienst oder fünf Minuten vor Ladenschluss am Samstagnachmittag: Wenn kein einziges Ibuprofen 600 mg mehr in der Apotheke verfügbar ist, darf die Apotheke dann das Rezept mit einem teilbaren Ibuprofen 400 mg beliefern, dem Patienten die korrekte Dosierung erklären und einen entsprechenden Vermerk mit Unterschrift darüber auf das Rezept aufbringen?

Ibuprofen 400 mg statt Ibuprofen 600 mg? Das abgegebene Arzneimittel muss „nach Art und Menge der wirksamen Bestandteile identisch“ mit dem verschriebenen Arzneimittel sein, während die Darreichungsformen vergleichbar sein können. Das bedeutet, auch § 17 Apothekenbetriebsordnung schafft keine Legitimation Wirkstärken im Notfall – bei Akutversorgung oder Nichtlieferbarkeit – auszutauschen. Die einzige Ausnahme, die dieser Abschnitt schafft, ist, dass im Notdienst auch von der Vorgabe Rabatt-Arzneimittel oder bei Nichtverfügbarkeit vom namentlich verordneten oder einem der drei preisgünstigsten abgewichen werden kann. Der LAV Baden-Württemberg empfiehlt auch in diesem Fall, dies schriftlich auf dem Rezept zu begründen, eventuell auch § 17 Apothekenbetriebsordnung zu erwähnen und abzuzeichnen. Diese Ausnahme gilt allerdings ausschließlich zu den Notdienstzeiten der Apotheke.