Geburtseinleitung nach Leitlinie – nicht möglich?

Wie geht Geburtseinleitung denn „richtig“? Apotheker, die sich selbst zum Fall Cytotec aus der Süddeutschen Zeitung vom vergangenen Mittwoch informieren wollten, haben wahrscheinlich schnell nach den aktuellen Leitlinien zur Geburtshilfe „gegoogelt“. Zunächst werden sie auf die Leitlinie „Anwendung von Prostaglandinen in Gynäkologie und Geburtshilfe“ von 2010 gestoßen sein. Diese ist allerdings abgelaufen und „wird derzeit überarbeitet“ – ein Vermerk von 2013. Dr. Christian Fiala (vom Gynmed Ambulatorium und Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch in Wien), der sich sehr für den Einsatz von Misprostol in der Geburtshilfe einsetzt, erklärte gegenüber DAZ.online, dass es im Jahr 2015 bereits ein fast fertiges Manuskript der Leitlinie gegeben haben soll. 

Bereits in der abgelaufenen Leitlinie kann man nachlesen: „Misoprostol nimmt eine Sonderstellung ein. Es handelt sich um ein Prostaglandin-E1-Derivat, das in der Geburtshilfe weltweit eingesetzt wird, für die Anwendung in der Schwangerschaft aber nicht zugelassen, sondern laut Firmenangabe kontraindiziert ist.“ Es wird auf den Off-Label-Use und die notwendige Aufklärung sowie Dokumentation verwiesen.

Zu Misoprostol hieß es schon damals, dass eine große Anzahl von randomisierten Studien mit Misoprostol zur Geburtseinleitung existiert. Aus Metaanalysen ergebe sich die Möglichkeit der Geburtseinleitung mit 25 µg intravaginal alle (4-)6h, Oxytocin darf dann frühestens 4 h nach der letzten Misoprostol-Applikation gegeben werden, heißt es.

Ebenfalls von 2010 und seit 2013 in der Überarbeitung befindet sich die Leitlinie „Schwangerenbetreuung und Geburtseinleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt“. Dort wird das Uterusrupturrisiko bei Geburtseinleitung mit Wehenmitteln so eingeteilt: Oxytocin < Prostaglandine < Prostaglandin-Insert < Misoprostol. Jedoch sei auch unter Oxytcoin das Rupturrisiko erhöht.

Am längsten gültig – bis Februar 2019 – war noch die Leitlinie „Vorgehen bei Terminüberschreitung und Übertragung“. Die Autoren dieser Leitlinie empfehlen ab 41+0 SSW eine Geburtseinleitung anzubieten, spätestens ab 41+3 SSW zu empfehlen. Auf die Art der Geburtseinleitung selbst wird dort aber nicht eingegangen.

Die Behauptung, dass sich die Ärzte hierbei lediglich auf „Erfahrungswerte und Anwendungsbeobachtungen stützen“, sei falsch. Es gebe keinen Wirkstoff zur Geburtseinleitung, der ähnlich gut in Studien untersucht wurde. Fast alle Perinatalzentren höchster Ordnung sollen den Wirkstoff verwenden – allerdings in einem Präparat geringerer Dosierung als „Cytotec 200“.

Eine der aktuellsten Informationen zur Geburtseinleitung unter Misoprostol bzw. Cytotec (vor den aktuellen Stellungnahmen zu den Medienberichten) findet man im Internet von der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Im „Expertenbrief No 63“ vom 31. Juli 2019 mit dem Titel „Misoprostol zur Geburtseinleitung“, wird schnell deutlich, dass am Wirkstoff Misoprostol in der Geburtshilfe laut Experten nichts auszusetzen ist. So wird auch dort – wie in Deutschland – auf die Marktrücknahme des Vaginalinserts Misodel von Ferring im Herbst 2019 verwiesen, allerdings heißt es dort, dass es „gemäß Swissmedic bis zum Ablaufdatum 2021 noch verwendet werden“ kann. 

Auch Cytotec ist demnach in der Schweiz nur für die „Magen-Indikation“ zugelassen und ist dort aufgrund seiner stark kontraktilen Wirkung auf den Uterus für Schwangere kontraindiziert. Allerdings habe die Swissmedic den therapeutischen Einsatz in der Geburtshilfe seit Jahren anerkannt „und z.B. im Zusammenhang mit 1. Trimester Schwangerschaftsabbrüchen Misoprostol als akzeptiertes Einleitungsmedikament zugelassen (Beipackzettel Mifegyne)“. 

Dem Expertenbrief ist außerdem zu entnehmen, dass die WHO Misoprostol „aufgrund des guten Wirkungs-Nebenwirkungsprofils bei geburtshilflichem Einsatz, der guten Haltbarkeit bei Zimmertemperatur und der niedrigen Kosten und damit guten Verfügbarkeit auf die Liste der essentiellen Medikamente gesetzt“ hat.

Allerdings wird auch darauf verwiesen, dass die behördliche Zulassung des Misoprostol-Präparats Angusta, dass beispielsweise in Frankreich zugelassen ist, stark eingeschränkt ist: „Es darf ausschließlich oral verwendet werden in einer Dosierung von 25 µg alle 2 Std. oder 50 µg alle 4 Std (max. 200 µg in 24 Std), nur in der Klinik, und nur wenn andere Einleitungsmethoden nicht zur Verfügung stehen. Begründet wird die starke Restriktion in Frankreich durch den fehlenden Nachweis der Sicherheit von Angusta 25 µg (alle klinischen Daten stammen von Cytotec oder anderen Misoprostol-Präparaten) im Vergleich zu den zugelassenen Prostaglandin E2 Präparaten Propess und Prostin.“ Die Bioäquivalenz mit Cytotec sei nie nachgewiesen worden.

Das Fazit des Expertenbriefs lautet schließlich: Misoprostol „ist etwas wirksamer bei weitgehend identischem Risikoprofil und besserer Wirtschaftlichkeit.“

Letztendlich müsse immer daran erinnert werden, dass unabhängig vom verwendeten Medikament für Geburtseinleitungen in seltenen Fällen gravierende Nebenwirkungen für Mutter und Kind auftreten können. Die Verwendung von Kontraktionsmittel solle deshalb ausschließlich stationär in einer Klinik und unter entsprechenden Überwachungs- und Vorsichtsmaßnahmen erfolgen.

Die DGGG schrieb in ihrer aktuellen Stellungnahme zum Punkt der Sicherheit: 

Auch ein Cochrane Review aus dem Jahr 2014 (75 relevante Studien mit insgesamt fast 14.000 Teilnehmerinnen) kommt laut einer Pressemitteilung von Cochrane Deutschland zu dem Schluss, dass das Profil von Wirkung und Risiken von Misoprostol mit dem anderer gängiger Wirkstoffe vergleichbar ist. Allerdings: 

Abschließend ist anzumerken, und darauf verweist auch Cochrane, dass Off-Label-Use beispielsweise im Bereich der Kinderheilkunde weit verbreitet ist, wo dezidierte pädiatrische Zulassungsstudien aus ethischen und finanziellen Gründen eher selten sind. 

In Teil 3 dieser Textreihe wird DAZ.online sich der Rolle der Krankenhausapotheken im Fall Cytotec widmen.