Zwischen Staatsversorgung und einem Markt ohne Regeln

Einerseits besitzen die Briten eines der am stärksten kontrollierten Krankenversicherungssysteme Europas. Gleichzeitig lassen sie multinationale Gesundheitskonzerne an der Versorgung entscheidend mitwirken. Trotzdem herrschen Zustände, die sich Friedemann Schmidt und Fritz Becker seit Jahren wünschen.

Der britische National Health Service (NHS) ist eines der staatlichen Krankenversicherungssysteme in Europa, das fast ausschließlich steuerfinanziert ist. Jedes der zum Vereinigten Königreich gehörenden Länder hat einen eigenen NHS, wobei die Systeme in Wales, Schottland und Nordirland dem englischen NHS ähneln. Trotzdem können die Landesparlamente in London, Edinburgh, Cardiff und Belfast wichtige strukturelle und finanzielle Fragen über ihre Krankenversicherungssysteme selbst entscheiden.

Die Verteilung der Gelder an die Leistungserbringer wird aber dezentral in regionalen Gremien ausgehandelt. In England gibt es beispielsweise regionale Unterbehörden des NHS (Clinical Commissioning Groups), die über die Verteilung der Gelder entscheiden. Diese Gremien funktionieren ähnlich wie hierzulande der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), in dem Vertreter der Leistungserbringer und der Versicherer zusammenkommen, um über die Erstattungsfähigkeit von Leistungen zu entscheiden.

Trotz umfassender Reformen in den vergangenen Jahren hat das staatliche Gesundheitssystem in England Finanzprobleme. Im Wahlkampf vor der Volksabstimmung zum Brexit war die NHS-Finanzierung eines der Hauptthemen. Nach wie vor gehört der NHS aber zu einem der größten Arbeitgeber des Landes, aufgrund seiner Beschäftigtenzahlen sogar der ganzen Welt. Alle vier NHS-Systeme zusammen beschäftigten 2015 mehr als 1,6 Millionen Menschen. Mehr Staat in der Versorgung geht eigentlich nicht.

Gleichzeitig leistet sich Großbritannien allerdings einen der dereguliertesten Apothekenmärkte Europas. Oder besser gesagt: Im Vereinigten Königreich hat es noch nie viele Regeln im Apothekenbereich gegeben, jedenfalls was den Apothekenbesitz und den Versandhandel betrifft. Denn während die meisten europäischen Länder in den vergangenen Jahrzehnten politisch gewollt liberalisiert wurden, hat es bei den Briten nie ein Fremd- oder Mehrbesitzverbot gegeben. Bei vielen Liberalisierungen, wie zum Beispiel in Schweden, galt Großbritannien daher als Blaupause oder „Beispielmarkt“ – man schaute ins Königreich, um die Auswirkungen einer marktfreien Arzneimittelversorgung auf die Versorgungsqualität zu untersuchen.

Und gerade weil Unternehmen in Großbritannien Apotheken eröffnen dürfen, versuchten die immer größer werdenden internationalen Pharmahandelskonzerne in den Neunzigerjahren zuerst auch dort, sich zu vertikalisieren – aus britischen Großhändlern wurden Apothekenketten international tätiger Pharmahandelskonzerne. Der Stuttgarter Großhändler Gehe übernahm im Jahr 1995 beispielsweise zunächst den Großhändler AAH Pharmaceuticals, der heutzutage schon mehr als 6.000 Apotheken beliefert. Zwei Jahre später folgte die Übernahme der Apothekenkette Lloydspharmacy, die inzwischen mehr als 1.500 Standorte in Großbritannien hat.

Der Werdegang der größten britischen Apothekenkette Boots ist ein Beispiel dafür, wie aus einem englischen Unternehmen ein internationaler Multi-Konzern wurde. Die Kette als solches existiert in England schon länger als 150 Jahre und war einer der angesehensten Arbeitgeber im Königreich. 1849 eröffnete John Boot im mittelenglischen Nottingham die erste Boots-Apotheke. Das Geschäft wuchs und wuchs. 1933 eröffnete die Kette ihren tausendsten Standort. Im Jahr 2005 bekam das britische Traditionsunternehmen dann eine italienische Komponente: Der von Stefano Pessina aufgebaute Apothekenkonzern Alliance UniChem fusionierte mit der Boots-Gruppe. Zwei Jahre später übernahm Pessina gemeinsam mit einem Investitionsfonds den neu gebildeten Konzern Alliance Boots. 

2012 folgte dann die Globalisierung des Apothekenkonzerns Alliance Boots: Der US-amerikanische Pharmagroßhandelskonzern Walgreens übernahm einen 45-prozentigen Anteil von Alliance Boots, seit 2014 heißt das Unternehmen nun Walgreens Boots Alliance. Die Marke der Boots-Apotheken ist in Europa aber erhalten geblieben. Alleine in Großbritannien gibt es mehr als 2.500 Boots-Apotheken. Auch der Mannheimer Pharmahändler Phoenix ist im Königreich aktiv: Phoenix betreibt die Apothekenkette Rowlands (etwa 500 Standorte) und einen eigenen Großhandel.

In Großbritannien ist also weder dem Fremd- und Mehrbesitzverbot noch einer Vertikalisierung von Apothekenketten und Großhändlern ein Riegel vorgeschoben. In einem anderen Bereich gibt es im Vereinigten Königreich allerdings Regeln, die hierzulande wiederum nicht existieren: Bis vor etwa zehn Jahren mussten sich alle neuen Apotheken, ob sie nun von unabhängigen Apothekern oder von Kettenunternehmen eröffnet werden sollten, einer Bedarfsprüfung unterziehen. Um auf die Liste der Apotheken zu kommen, die ihre Leistungen beim NHS abrechnen können, musste man eine lokale Versorgungslücke schließen oder nachweisen, dass die angebotenen Services in der jeweiligen Region ein Plus an Versorgungsqualität mit sich bringen.

Im Jahr 2005 deregulierte die britische Regierung dieses System jedoch in einer Art und Weise, die einen großen Einfluss auf den Apothekenmarkt haben sollte. Fortan galten nämlich vier Ausnahmen von der Bedarfsplanung. Unter anderem konnten sich Anbieter überall niederlassen, wenn sie ihre Apotheke länger als 100 Stunden pro Woche geöffnet hielten. Auch Apothekenanbieter in großen Einkaufsgebieten auf dem Land oder in medizinischen Versorgungszentren bekamen grünes Licht. Außerdem erlaubte die Regierung es  Ärzten erstmals, Medikamente in gewissem Umfang selbst zu dispensieren.

Von diesen Ausnahmen profitierten insbesondere Supermarktbetreiber im Land. Es folgte ein wahrer Boom an Apotheken-Eröffnungen in Einkaufszentren. Während es in den Jahren 2000 bis 2004 jährlich um die 50 Neueröffnungen gab, konnten allein im Jahr 2006 fast 300 neue Apotheken ihre Pforten öffnen. Insbesondere die Supermarktkette Sainsbury’s stieg ins Apothekengeschäft ein. Die rund 280 In-store-Apotheken von Sainsbury’s wurden kürzlich übrigens von Celesio übernommen. Insgesamt ist die Apothekenzahl im Vereinigten Königreich seit 2005 um fast 20 Prozent angestiegen. In Großbritannien gibt es derzeit etwa 14.000 Apotheken. Etwas mehr als 60 Prozent der Standorte gehören zu Ketten mit mehr als fünf Apotheken oder zu einer Supermarktkette.

Überraschenderweise schritt die Regierung 2012 dann aber erneut regulierend ein und reformierte das Bedarfsplanungs-System. Apotheken müssen nun zwar nicht mehr nachweisen, dass sie für die Versorgung „notwendig oder zweckmäßig“ sind. Auch die vier Ausnahmen von der Bedarfsplanung gibt es nun nicht mehr. Allerdings müssen die Bewerber neue Bedingungen erfüllen, die der NHS vorgibt. Der NHS analysiert dazu die Arzneimittelversorgung regelmäßig und gibt bekannt, an welchen Orten welche Dienstleistungen gebraucht werden können. Die bewerbenden Apothekengründer müssen nachweisen, dass sie entweder eine akute oder drohende Versorgungslücke schließen können, die in den NHS-Analysen aufgeführten Mängel in der Versorgungslage verbessern können oder andere Verbesserungen herbeiführen können, die der NHS noch nicht benannt hatte.

Die Niederlassungsbeschränkungen für Apotheken sind also ein weiteres Beispiel dafür, wie im englischen Apothekensystem Regulierung und Deregulierung aufeinanderprallen. Hierzulande gibt es bekanntlich keine örtlichen Niederlassungsbeschränkungen für neue Apotheken. Wovon Deutschlands Pharmazeuten bislang nur träumen können, ist das britische Vergütungssystem, die Verankerung pharmazeutischer Dienstleistungen in der Versorgung und im Apothekenhonorar sowie der interprofessionellen Zusammenarbeit mit Ärzten.

ABDA-Präsident Friedemann Schmidt sagte vor einigen Jahren - kurz vor seinem Amtsantritt - er wünsche sich auf lange Sicht eine Art Gebührenordnung für Apotheker, in der alle Dienstleistungen der Apotheker mit einem dazugehörigen Honorar aufgeführt sind. DAV-Chef Fritz Becker fordert zudem seit Jahren eine regelmäßige Überprüfung des Apothekenhonorars. Das britische Vergütungssystem bietet beides: Eine Verhandlungskommission der Apotheker handelt für jedes Jahr im Voraus den sogenannten „Drug Tariff“ mit dem Gesundheitsministerium aus. Die Verhandlungsergebnisse gelten kollektiv für alle Dienstleistungen, die Apotheker NHS-versicherten Patienten anbieten.

Der Drug Tariff enthält also alle Dienstleistungen, die Apotheker zulasten des NHS abrechnen können. Im Gegensatz zum deutschen Vergütungssystem steht in England nicht das reine Packungsabgabehonorar im Vordergrund. Der Drug Tariff enthält mehrere Seiten an verschiedenen Vergütungskomponenten. Für die reine Packungsabgabe erhalten die Apotheker als Fixhonorar lediglich 113 Penny (umgerechnet 1,34 Euro). Hinzu kommt allerdings eine prozentuale Marge, mehrere Pauschalzahlungen, die sich an der Gesamtzahl der im Jahr abgegeben Packungen orientieren sowie Sonderzahlungen für die Abgabe von Betäubungsmitteln, Hilfs- oder Heilmitteln.

Die Gebührenordnung der Apotheker enthält zahlreiche weitere Abrechnungspositionen, die zeigen, wie sehr das britische Gesundheitssystem die Kompetenzen der Pharmazeuten schätzt. Die pharmazeutischen Dienstleistungen und deren Vergütung sind so diversifiziert, dass sie in drei verschiedene Bereiche aufgeteilt sind. Die erste Kategorie wird als „essenzielle“ Leistungen bezeichnet. Dazu gehören die Abgabe von Medikamenten, Hilfs- und Heilmitteln oder Verbänden. Zu dieser Liste gehört beispielsweise aber auch das „repeat dispensing“, also die Medikamentenabgabe ohne Folgerezept. Diese ist britischen Apothekern bei bestimmten Präparaten erlaubt, um die Ärzte zu entlasten. Dabei gilt: Je mehr Folgemedikamente die Apotheker abgeben, desto mehr Geld gibt es.

Zur Liste der „essenziellen“ Leistungen gehört aber auch, dass die Pharmazeuten Informationsmaßnahmen für die öffentliche Gesundheit übernehmen. Beispielsweise müssen sie für Präventionsleistungen des NHS werben und Patienten auf Vorsorgeuntersuchungen hinweisen. Eine weitere Honorarkomponente im Königreich ist die Beratung in Sachen Medikamentenabfällen. Apotheker müssen abgelaufene Medikamente entgegennehmen und erhalten dafür eine Pauschalzahlung.

In der zweiten Dienstleistungsliste geht es um „fortgeschrittene“ Services, die auch nur Apotheker mit einem bestimmten Fort- und Weiterbildungsprofil anbieten dürfen. Darunter fallen mehrere Medikationsberatungen. Beim „New Medicine Service“ beispielsweise beraten Apotheker Patienten, die von ihrem Arzt erstmals eine Dauermedikation verordnet bekommen haben. Ebenso erhalten die Apotheker eine Pauschale, wenn sie Impfungen im Auftrag des NHS durchführen. Die Pharmazeuten dürfen allerdings nur nach dem Erfüllen bestimmter Qualifikationsvoraussetzungen impfen.

Das klassische Medikationsmanagement, wie es hierzulande beispielsweise im ARMIN-Modell angeboten wird, nennt sich in Großbritannien „Medicine Use Review“. Die Apotheker erhalten pro Beratung 28 Britische Pfund. Zuletzt war die Apothekenkette Boots in die Schlagzeilen geraten, weil einige Mitarbeiter dem Konzern vorwarfen, die Angestellten zur Abrechnung dieser Leistung zu bewegen – selbst wenn der Kunde eigentlich nicht infrage komme. Zur Liste der fortgeschrittenen Dienstleistungen gehören außerdem noch Heil- und Hilfsmittelberatungen sowie Wundversorgungs-Beratungen.

Die beschriebenen Dienstleistungskategorien gelten für alle Apotheker im NHS-Gebiet, jeder (qualifizierte) Pharmazeut darf sie also abrechnen. Es gibt aber noch eine dritte Honorar-Kategorie, über die regional verhandelt wird. Dabei geht es um die Vergütung von Notdiensten, Präventionsdienstleistungen wie Blutdruckmessen oder Abstriche nehmen, Anti-Rauch-Beratungen oder Ernährungsberatungen. Die Leistungen und deren Honorierung können je nach Versorgungsbedarf regional variieren. Die Verhandlungskommission der Apotheker handelt die Vergütung mit den regionalen Ablegern des NHS aus.

In Sachen Digitalisierung der Arzneimittelversorgung ist Großbritannien dem deutschen Markt ebenfalls einen großen Schritt voraus. Schon seit Jahren ist der Anteil der elektronischen Rezepte bei knapp 100 Prozent. Derzeit wird gerade die zweite, modernisierte Version des eRezeptes ausgerollt. Mit der erneuten Modernisierung der Apotheken- und Arztsoftware werden die Heilberufler noch enger miteinander vernetzt. So können Apotheker über eine Server-Lösung beispielsweise Labordaten, die Medikationsakte oder weitere Patientendaten zu Ärzten schicken – und umgekehrt.

Zu guter Letzt gab es im Vereinigten Königreich bis vor ein paar Jahren auch finanzielle Hilfen für kleine Apotheken. Die britische Regierung hatte die Schutzmaßnahmen für sogenannte „Essential Small Pharmacies“ (essenzielle, kleine Apotheken) eingeführt, um insbesondere kleinere Apotheken auf dem Land zu schützen. Die Apotheker erhielten zusätzliche Pauschalzahlungen, wenn sie ein gewisses Abgabevolumen unterschritten. 2013 schaffte der Gesetzgeber diese Regelung allerdings wieder ab. Gemeinsam mit dem Gesundheitsministerium hat die Verhandlungskommission trotzdem etwa 100 Apotheken identifiziert, die weiterhin besondere Hilfen bekommen sollen, weil ihre Funktion für die Versorgung in der jeweiligen Funktion zu wichtig ist.

Allerdings stehen dem britischen Apothekenmarkt nun insgesamt tiefe Einschnitte bevor. Die Regierung hat erneut große Sparpläne für den NHS England angekündigt. Diesmal soll insbesondere beim Apothekenhonorar gespart werden. 22 Milliarden Britische Pfund, das sind etwa 28 Milliarden Euro, sollen bis 2021 im staatlichen Gesundheitswesen Großbritanniens insgesamt eingespart werden. Alleine beim Apothekenhonorar will die Regierung jährlich etwa 3 Milliarden Euro pro Jahr weniger ausgeben. 

Um diese Kürzungen vorzunehmen, werden nun mehrere Honorarbestandteile zu einer neuen Gebühr zusammengefasst. Die Apotheker erhielten bislang beispielsweise „practice payments“. Je nach der Menge dispensierter Packungen pro Jahr sind das Zahlungen, die für die Bereithaltung und die Pflege der Apothekenräume ausgezahlt wurden. Diese Zahlungen sollen jetzt unter anderem mit den Packungsabgabe-Honoraren und einem weiteren Zusatzhonorar für das Einlösen von eRezepten zusammengeführt werden. Allerdings hat die Regierung hier einen kleinen Schutz für Landapotheken vorgenommen: Apotheken mit einem Abstand von mindestens 1,6 Kilometer zum nächsten Wettbewerber, die unter einer bestimmten Umsatzgrenze liegen, erhalten vom NHS Extra-Zahlungen, um die Honorarkürzungen abfedern zu können.