Lipidsenkende Arzneistoffe und ihr klinischer Nutzen

Wenn es um den klinischen Nutzen von lipidsenkenden Arzneimitteln geht, muss man zunächst über Statine sprechen. Eine Metaanalyse von 26 randomisiert kontrolliert klinischen Studien (RCT) soll, laut Professor Ruth aus Tübingen auf dem Pharmacon Meran 2022, gezeigt haben, dass pro 1 mmol/l Senkung an LDL-Cholesterin schwerwiegende vaskuläre Ereignisse um 22 Prozent, KHK-bedingter Tod um 20 Prozent und Schlaganfall um 17 Prozent verringert werden. Der relative Nutzen sei dabei im ersten Jahr nur halb so groß wie in den Folgejahren, was für eine langfristige Therapie spricht.

Ezetimib hemmt das „Niemann–Pick C1-Like 1 Protein“ (NPC1L1) in Enterozyten des Dünndarms und damit die Resorption von diätetischem Cholesterol. In der IMPROVE-IT-Studie zeigte sich ein geringer, aber signifikanter Zusatzeffekt von Ezetimib in Kombination mit Statinen.

Auch PCSK9-Antikörper (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) wie Evolocumab und Alirocumab seien sehr wirksame Arzneimittel, die LDL-Cholesterin und kardiovaskuläre Ereignisse noch über die Statin- und/oder Ezetimib-Therapie hinaus senken könnten (zusätzliche 46 bis 61 Prozent). Wegen der Behandlungskosten und begrenzten Daten zur langfristigen Sicherheit sollen sie wahrscheinlich aber nur bei Patient:innen mit sehr hohem Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen kosteneffektiv sein. 

Das Besondere daran: Es handelt sich um eine subkutane Injektion zu Behandlungsbeginn, nach drei Monaten und dann nur noch alle sechs Monate. Das LDL-Cholesterin soll dann innerhalb von 14 Tagen um 50 Prozent sinken und dieser Effekt über ein halbes Jahr anhalten. Allerdings seien bislang keine relevanten Endpunkte wie kardiovaskuläre Morbidität oder Mortalität hinreichend untersucht worden. Eine Einordnung in die derzeit verfügbaren Optionen einer lipidsenkenden Therapie sei somit noch nicht möglich.

Die Bempedoinsäure (ATP-Citrat-Lyase (ACL-)Inhibitor) sei besonders für Patient:innen mit Statin-Intoleranz geeignet. Laut Phase III-Studien kam es in Kombination mit Statinen zu keiner höheren Rate von Muskelbeschwerden im Vergleich zum Placebo und der LDL-C-Wert war um 21 bis 28 Prozent gesunken  – in Fixkombination mit Ezetimib um 36 Prozent. Allerdings wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) weder für Bempedoinsäure allein noch in Kombination mit Ezetimib ein Zusatznutzen ausgesprochen. 

Laut Ruth kann mit dem „althergebrachten“ Gallensäurebinder Colesevelam eine weitere LDL-Senkung erreicht werden – in Kombination mit Statinen oder dreifach kombiniert mit Ezetimib. Ob das zu einer klinisch relevanten Senkung von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität führt, sei jedoch nicht untersucht. Ein Gallensäurebinder solle nur als Reservemedikament eingesetzt werden.

Auf dem deutschen Markt noch nicht verfügbar ist Evinacumab in Evkeeza. Es könnte aber noch 2022 eingeführt werden und ist für die homozygote familiäre Hypercholesterinämie zugelassen. Es wird monatlich i.v. verabreicht. Der Antikörper gegen „Angiopoietin-like 3“ soll dazu führen, dass VLDL abgebaut wird, bevor es zu LDL werden kann.

Auch die Fibrate zählen zu den lipidsenkenden Arzneistoffen, senken jedoch vor allem die Triglyceridspiegel und werden nicht mit Statinen kombiniert – gemeinsam erhöhen sie das Risiko für Myopathie und Rhabdomyolyse.