Das Hormon-Dilemma

Das US-amerikanische Komitee für Präventionsfragen (USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force) hat am vergangenen Dienstag eine finale Empfehlung zur Hormontherapie in den Wechseljahren abgegeben. Das Expertengremium rät – wie schon 2012 – von der Hormontherapie ab, weil der Nutzen nicht die Risiken aufwiegen kann.

Die USPSTF wurde 1984 gegründet. Es handelt sich um ein unabhängiges Expertengremium zum Thema Prävention und evidenzbasierte Medizin. Jeder ausgesprochenen Empfehlung wird zur Bewertung ein Buchstabe zugeordnet. So wurde auch die aktuelle Empfehlung (für symptomfreie Patienten) mit dem Grad D versehen. 

Der Einsatz einer kombinierten Hormontherapie aus Östrogen und Progestin soll der USPSTF zufolge einen moderaten Nutzen dabei zeigen, das Frakturrisiko postmenopausaler Frauen zu reduzieren. Die Evidenz dazu sei überzeugend. Außerdem zeigte sich mit ausreichender Evidenz eine geringe Reduktion im Diabetes-Risiko.

Weil Östrogen alleine die Entstehung eines Endometrium-Karzinoms fördert, wird sein Einsatz – ohne Progestin – grundsätzlich nur bei hysterektomierten Frauen empfohlen. Dort fand die USPSTF überzeugende Beweise, dass Östrogen moderat das Frakturrisiko postmenopausaler Frauen reduziert. Außerdem liege ausreichende Evidenz dafür vor, dass Östrogen in postmenopausalen Frauen das Brustkrebsrisiko moderat reduziert. Auch das  Diabetesrisiko soll geringfügig reduziert werden.

Keinen Nutzen zeige Östrogen hingegen in der Prävention der Koronaren Herzkrankheit. 

Es sind eine ganze Reihe von Risiken, die die kombinierte Hormontherapie erhöhen soll: Überzeugend sei die Evidenz, dass das Risiko für Brustkrebs und venöse Thromboembolien durch die Kombination aus Östrogen und Progestin moderat erhöht wird. Gering bis moderat soll sich das Risiko für Koronare Herzkrankheit erhöhen.

Ausreichende Evidenz fand die USPSTF bezüglich einer moderaten Risikoerhöhung in Bezug auf Schlaganfall, Demenz, Erkrankungen der Gallenblase und Harninkontinenz – das gilt sowohl für die kombinierte Hormon-Therapie, als auch für Östrogen allein. Östrogen allein erhöht außerdem auch moderat das Risiko für venöse Thromboembolien.  

Die negative Empfehlung des Expertengremiums gilt ausdrücklich nur für den präventiven Einsatz der Hormontherapie bei symptomfreien Frauen, gegen chronische Erkrankungen. Frauen, die unter menopausalen Symptomen wie Hitzewallungen und vaginaler Dystrophie leiden, sollen damit nicht angesprochen werden. Außerdem gelte die Empfehlung auch nicht für Frauen, die vorzeitig in die Menopause eintreten (primäre Eierstockinsuffizienz oder chirurgische Entfernung).

Schließlich könne die Empfehlung nur für Frauen mit durchschnittlichen Erkrankungsrisiken gelten. Nutzen und Risiko müssen also für jeden speziellen Einzelfall abgewogen werden.

Zudem bezieht sich das Statement nur auf die systemische Hormon-Therapie. Inwieweit unterschiedliche Dosen und Darreichungsformen das Nutzen-Risiko-Verhältnis beeinflussen, konnte die USPSTF aufgrund fehlender Daten nicht bewerten. Auch wie sich die präventive Hormontherapie in gewissen Subgruppen auswirkt, bleibt bislang unklar (Alter, Ethnie, Therapiebeginn).

Insgesamt hat die USPSTF 18 Studien ausgewertet. Unter diesen Studien war die Women’s Health Initiative (WHI) die größte.

Seit die beunruhigenden Ergebnisse der Women’s Health Initiative (WHI) publiziert wurden, ist der Einsatz der menopausalen Hormontherapie bei US-amerikanischen Frauen von 44 Prozent (1988-1994) auf 4,7 Prozent gesunken (2010).

Im Gegensatz zur USPSTF bezieht sich die North American Menopause Society (wie auch die Endocrine Society) in ihren Empfehlungen vor allem auf Frauen mit menopausalen Symptomen. Dementsprechend legt sie Wert auf eine individuelle Betrachtung der Patienten.